様式第号（第関系）.docVIP

様式第１号（第６条関係） 年　　月　　日 周南市　　　　　　様 申込者（団体）　　　　　　　　　? 救命講習会申込書 下記のとおり受講申込みします。 講習種別 (□にチェック) □ 上級救命講習 受 講 歴 □ 初回 □ 再受講 ※１ □ 普通救命講習（□Ⅰ?□Ⅱ?□Ⅲ） □ 救命入門コース □ 救急講習 団体申込み記入欄 所在地 担当者 連絡先 ( ) － 区　分 普通救命講習申込みは、下記の受講区分を選択してください。 □ 一括希望　　　□ 分割希望　　　□ ｅ-ラーニング希望 講習日時　※２ 　　年　　月　　日（　）　　時　　分　～　　時　　分　　　　　 　　年　　月　　日（　）　　時　　分　～　　時　　分　　　　　 　　年　　月　　日（　）　　時　　分　～　　時　　分　　　　　 講習会場 受講者数 視聴覚 機　材 （ 有 ? 無 ） 【有】の場合機材名を記入してください。 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 個人申込みの方のみ記入（団体の場合は別紙「受講者名簿」に記入して提出） ：　　　　　　　　　　　　性別：　　　　　生年月日：　 　年　　月　　日 連絡先：（　　　　）　　－　　　　　　　　発行番号：　　　　　　※３　 受付 ※１　団体申込みの場合で初めての受講であれば【初回】にチェック。 ※２　分割講習で受講の場合は日程を全て記入してください。 ※３　再受講の方で、発行番号が分かる方は記入してください。 備考 ※気象状況又は大規模災害発生等により、やむを得ず講習を中止する場合があります。ご理解のほどよろしくお願いします。 様式第　　号その２（第　　関係） 受講者名簿 番号 氏　　名 性別 生年月日 受講暦 ※3 発行番号 ※4 ※3 周南市消防本部で普通救命講習を受講した経歴の有無を記入してください。 ※4 受講暦【有】の方で、発行番号が分かる方は記入してください。