重症感染与泰能(2016).pptVIP

1.争分夺秒抢时间 起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy） ? 对患者可能病原菌的广覆盖 ?起始的及时性 起始适当治疗的延误 未能覆盖致病责任菌 不充分治疗 Inadequate Therapy 使用最少数目的抗生素来 经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌 More is better ? Less is more ?正确的给药途径：静脉 ?正确的剂量 足量：前负荷剂量 适量：维持剂量 ?正确的给药间隔 ?正确的停药时间 2. 正确的给药方法 Cmax 峰浓度 Cmin 谷浓度 t1/2 半衰期 V (or VD) 分布容积 AUC 曲线下面积 Cl 清除率 蛋白结合 与抗生素相关的重要药代动力学参数 正常人群 分布容积增加 心输出量增加 肝、肾血流增加 血清蛋白水平降低 清除增加 ICUs特有的肾脏替代治疗 重症患者 Sepsis 患者血浆药物浓度变化 70% 23.7% Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206 重症患者抗菌治疗的主要误区 Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124 10大误区 仅根据体外活性选择抗菌药物 处方时忽视药物PK/PD特性 处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平 分布容积改变者，未调整剂量 急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率 忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响 在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况 忽视当地耐药现状 未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程 不必要地延长抗菌治疗时间 MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐 Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324 * Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177. ? 抗生素的初始剂量或开始治疗 24 小时内的给药 剂量，可能决定重症患者的预后及 MDR 病原菌发生的风险。 ? 危重患者中无论脂溶性、水溶性；短效、长效 抗生素均需要增加初始剂量。 增加抗生素初始剂量改善临床预后 ? 第三间隙体液分布增加 – 水肿 – 胸、腹腔积液 – 毛细血管渗漏 ? 液体复苏治疗 ? 肥胖 增加抗生素初始剂量 Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177. ? 针对高耐药菌 ? 持续体液丢失或分布容积增加 – 外科引流 – 持续或加重的毛细血管渗漏、低蛋白血症、水肿 … ? AKI – 启动CRRT – 肾功能恢复期，尿量增多 ? 药物清除率升高 – 心排量增加，肾脏灌注增加，肝脏灌注增加？ 增加抗生素维持剂量 Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177. 肝肾功能受损须减量时 重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量 必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导 时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数 浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量 Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220 病人资料：如性别、年龄、民族、体重指数等 病情状态：心率、血压、肌酐清除率、血清白蛋白浓度、体液过载状态、有无体外循环、机械通 气、CRRT 等 感染资料：T、血象、CRP、PCT、ESR等 临床诊断： 微生物培养结果： 可选用的抗生素： 相应达标率： 建议：首选××抗生素采用××给药方法；次选……….. 浙医二院药敏及达标率申请、报告单 以上由临床医生填写 浙二医院微生物检测中心 3.疗效评估 治疗 72h 疗效评价—— 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析—— 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ …