田永成1.右侧舌缘及口底鳞状细胞癌并颈部淋巴结(PT2N1M0);2.乙型病毒性肝炎.doc.doc

田永成 病程： 患者田永成，男，44岁，已婚，因“右侧舌腹及舌下区痛性渐增性肿物5月余”入院。患者自述5月前无明显诱因发现右侧口底区有一“蚕豆”大小痛性肿物，高出粘膜面，进食疼痛加剧。近月来患者自觉肿物逐渐增大，疼痛逐渐加重，当地诊所就诊后给予“输液抗炎治疗”（具体药物、剂量不详），效果不佳，因当地医院治疗条件有限，现患者为求进一步治疗，今日来我院就诊，我科门诊以“口底肿瘤”收治入院。患者近期无发热、咳嗽、咳痰、盗汗、腹泻等不适症状，饮食、二便基本正常。入院查体：患者神志清，自主体位，查体合作，问答切题。体温36.5℃，呼吸20次/分，心率93次/分，血压100/65mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏；双侧鼻腔及外耳道无异常；心肺检查未见明显异常；腹部平软，肝脾肋下未触及；脊柱、四肢无畸形，活动自如；生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。专科检查：患者颌面部丰满对称，各面骨未触及明显压痛，面部皮肤色泽无明显异常，面部表情肌运动未见异常。双侧颞下颌关节动度一致，关节区无压痛。张口度正常，开口型无偏斜。口内恒牙列，咬合关系正常，牙齿及牙龈、黏膜未见明显异常。右侧口底转折处与舌腹后1/3交界处可见一约2.5cm×3.0cm大小肿物，边缘高出粘膜面约0.1cm，质硬，基底较硬，边界基本清楚，明显压痛，活动度差，表面粘膜呈溃烂深红色，与周围组织无粘连，伸舌居中，舌体活动自如，舌尖无麻木。右侧颌下腺导管未累及，按摩口内各腺体无异常分泌物；咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大；双侧颌下可触及多个约2.0cm×1.5cm大小肿大淋巴结，质韧，无压痛，边界清，与周围组织无粘连。颏下、颈部未触及明显肿大淋巴结。 主任查房： 姚宏主任今日查房。患者一般情况可，各项生命体征平稳。心电图检查结果提示：“窦性心律77次/分,心电轴不偏,大致正常心电图”；胸部正位片结果提示：“未见心肺膈明显活动性病变”；血液系统检查结果提示“中性粒细胞计数1.72 10^9/L↓、白细胞计数3.58 10^9/L↓、中性粒细胞百分比48.0%↓、单核细胞百分比14.0%↑、红细胞分布宽度标准差49.60fL↑”，其余检查结果未见明显异常。姚宏主任今日查房查看患者，检查患者病情，同意临床诊断为“1.右侧口底肿瘤；2.乙型肝炎”，根据临床表现及病史，临床多考虑为右侧舌缘、口底鳞状细胞癌，手术治疗以原发灶扩大切除为最佳治疗方法，术前各项常规检查未见明显手术禁revisal+1 根据治疗原则在完善各项常规检查后择期全麻下行“右侧舌缘口底恶性肿瘤扩大切除术”，沿肿物周围约1.0cm扩大切除原发灶，术中送冰冻病理检查，结果提示恶性肿瘤时同期行根治性颈部淋巴结清扫。由于口内术区肿瘤切除后软组织缺损范围较小可直接拉拢缝合，术后给予积极抗感染治疗，根据病理结果制定下一步治疗计划。嘱患者注意保暖，防止感冒。将手术必要性、手术风险及可能出现的问题告知患者家属，患者家属表示理解，同意，并在手术知情同意书上签字。密切关注患者病情，按主任查房意见处理。 出院记录： 姓名：田永成 性别：男 年龄：44岁 科室：颌面外科 病理号：297129 X 光号家庭住址：甘肃康乐县康丰乡田家沟村田家沟70号 工作单位：无 身份：一般人员 入院日期：2013-03-14 第几次住院：1 出院时间：2013-03-28 住院天数：14 入院诊断：1.右侧口底肿瘤；2.乙型肝炎 入院时病情：患者主因“右侧舌腹及舌下区痛性渐增性肿物5月余”入院。入院查体：右侧口底转折处与舌腹后1/3交界处可见一约2.5cm×3.0cm大小肿物，边缘高出粘膜面约0.1cm，质硬，基底较硬，边界基本清楚，明显压痛，活动度差，表面粘膜呈溃烂深红色，与周围组织无粘连，双侧颌下可触及多个约2.0cm×1.5cm大小肿大淋巴结，质韧，无压痛，边界清，与周围组织无粘连。 治疗经过：入院后完善各项常规检查，排除手术禁忌于2013年3月19日全麻下行“右侧口底肿瘤扩大切除术+右侧颈部淋巴结清扫术”，手术顺利，安返病房，病理结果提示“（右侧舌缘）鳞状细胞癌，I-II级（297129）；此次扩大切除组织中未见癌组织，淋巴结中见癌组织（1/19）（297219）”，请肿瘤多学科会诊后建议伤口愈合后口腔洁治，行颈部淋巴结引流区放疗。术后给予积极抗感染治疗、止血及全身支持治疗。现患者恢复好，患者及家属要求出院回家休息，经上级医师查看患者后同意明日拆线后出院。 出院情况： 1．症状体征转归：治愈。 2．辅助检查结果：病理结果提