前瞻技术产学合作计画构想申请书与有关分解.docVIP

前瞻技術產學合作計畫構想書 計畫名稱： 全程執行期限：年月日起至年月日申請機構/系所（單位）： ： ： 日期： 目錄基本資料經費前瞻技術產學合作計畫構想申請書 一、基本資料 計畫類別 (前瞻技術產學合作 研究型別 (個別型計畫 (整合型計畫 計畫歸屬 (自然類 (工程類 (生科類 (人文類 (科教國合類 申請機構/系所（單位） 本研究計畫主持人姓名 職　稱 身分證號碼 本研究計畫名稱 中文 英文 整合型總計畫名稱 整合型總計畫主持人 身分證號碼 全程執行期限 自民國 年 月 日起至民國 年 月 日 研究學門（） 名　稱（） (基礎研究 (導向性基礎研究 (應用研究 (技術發展 本年度申請主持科技部各類產學合作計畫（） 件。（）（） 本產學合作計畫是否有進行下列實驗：（勾選下列任一項，須附相關實驗之同意文件） (人體實驗/人體檢體 (人類胚胎/人類胚胎幹細胞 (基因重組實驗實驗(動物實驗 計畫聯絡人 姓名： 電話：（公） （/手機） 傳真號碼 E-MAIL 二、研究經費 經費 項目 年度 申請機構 向科技部 申請補助款 (A) 合作企業配合款 全程 總經費 (D)欄合計+(A) 企業別 合作企業名稱 提供 申請機構 研發經費 (B) 合作企業自行 (含向經濟部申 研發經費 請補助款) 小計 (D) = (B) + (C) (C) 向經濟部 申請補助款 第 年 主導 企業 (≧(D)之40%) (≧20,000) 非主導 企業 合計 (≧(D)之40%) (≧80,000) 備註： (C)欄所填金額，為無論經濟部核定補助情形為何，規劃投入之經費。 若扣除向經濟部申請之補助款，合作企業配合款未達新臺幣8,000萬元者，應於計畫申請書送審時，檢具承諾書承諾補足配合款，以符合「科技部補助前瞻技術產學合作計畫試行要點」第十六點第一項之規定。 本計畫規劃全程執行期限 年： □ 各年度研究經費規劃與第一年相同。 □ 各年度研究經費規劃不同，分別說明如下(請複製表格分年度說明) 三、研究人力規劃 （一） 申請機構（計畫主持人、共同主持人） １、 請依照「主持人」、「共同主持人」、「協同研究人員」及「博士後研究」等類別之順序分別填寫。 類別 姓名 服務機構/系所 職稱 在本研究計畫內擔任之具體工作 性質、項目及範圍 ２、 如博士後研究人員未定，請先填名額。 （二） 合作企業（參與研究人員） 四、計畫內容規劃（14號字，5頁為限） （一） 研究主題及技術之前瞻性說明 （二） 計畫分工架構 （三） 進行步驟與分年目標 （四） 預期成果、對產業之影響及外溢效果 五、近五年內執行之研究計畫 （一） 申請機構 （計畫主持人及人均需填寫本表，並請各計畫主持人分頁填列） 計畫主持人： ________________ 金額單位：新台幣元 計畫名稱（本部補助者請註明編號） 計畫內擔 任之工作 起迄年月（年/月/日~年/月/日） 補助或 委託機構 經費 （二） 合作企業參與政府機構相關計畫 計畫名稱（本部補助者請註明編號） 起迄年月（年/月/日~年/月/日） 補助或 委託機構 經費 六、附件 （一）主持人（共同主持人）個人資料表 以下各項資料均將收錄於科技部資料庫內，其中有關個人的姓名、服務機關、連絡電話(公)及著作目錄等，將公開於本部網際網路「研究人才」項下，提供外界查詢。至於其他如傳真、E-mail、學歷、經歷、專長等資料，為尊重個人意願，請圈選（同意、不同意）於網際網路上提供外界查詢。（如以往已經表示過意見者，可不必再勾選）。 一、基本資料：　　　　　 簽