个别支援计画书（高知市标准様式）.docVIP

個別支援計画書（高知市標準様式） 計画策定日：平成　 　年　 　月　 　日　　 （計画作成担当： 　　　　　　　　　　　　　　　 ） フリガナ 氏 名 男 ? 女 生年月日 　　　　　　　年　　　　　月　　　　日　 （　　　　　　　歳） 住　　　所 電　 話 障 害　名 　　知的　　?　　身体　　?　　精神　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 職　　　歴 就労に対する 本人の意向 生活リズム 時　 刻 0 1 2 3 4 5 6 　7　 8　 9　 10　 11　 12　 13　 14　 15　 16　 17　 18　 19　 20　 21　 22　 23 24 就労日 休 日 アセスメント 日常生活 対人関係 行動?態度 目　標 長期 【内容】　　　　　　　　　　　　　　　　　　 【期間】平成　　年　 月 　日から 平成　　年 　月 　日まで　 短期 【内容】　　　　　　　 　　　　　　　　　　　【期間】平成　　年　 月 　日から 平成　　年 　月 　日まで 具体的な支援 就労支援 支援期間 平成　年　月　日から 平成　年　月　日まで　 評価時期 平成　 年 　月 生活支援 支援期間 平成　年　月　日から 平成　年　月　日まで 評価時期 平成 　年 　月 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本人同意日：平成　　　年　　　月　　　日 説明年月日：平成　 　 年 　　 月　 　日 　　　本人同意署名：　　　　　　　　　　　　　　　 チェックリスト 項目 　　　　 Ⅰ 日常生活 １．規則正しい生活リズムがある 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ ２．規則正しく食事をとることができる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ ３．決められたとおりに服薬している 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ ４．きちんと通院している 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ ５．体調不良時に対処できる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ ６．身だしなみがきちんとしている 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ ７．金銭管理ができる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ ８．自分の障害や症状を理解している 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ ９．困った時に援助を求めることができる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ １０．社会性がある 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ Ⅱ 対人関係 　１．あいさつができる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　２．その場に応じた会話ができる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　３．相手や場に応じた言葉遣いができる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　４．表情?ジェスチャー等でコミュニケーションがとれる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　 ５．他人と協調できる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　 ６．感情が安定している 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　 ７．意思表示ができる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　 ８．人と共同して仕事ができる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ Ⅲ 行動?態度 　 １．一般就労への意欲がある 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　 ２．作業意欲がある 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　 ３．自分の就労能力が分かっている 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　 ４．働く場のルールを理解している 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　 ５．仕事の報告ができる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　 ６．欠勤、遅刻などを連絡できる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　 ７．欠勤、遅刻、早退がない 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　 ８．積極的に作業に取り組む 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　 ９．１日７～８時間勤務ができている 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　１０．期待されている作業速度である 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　１１．慣れるに従い、作業能率の向上がみられる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　１２．指示内容を理解できる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　１３．ミスなく作業できる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３ 　１４．危機な状況が判断でき対処できる 　　　　１　　　　　　２　　　　　　３