台北市区身心障碍者生活辅助器具补助申请表 - 屏东县辅具资源中心.docVIP

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2017-08-16 发布于天津
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台北市区身心障碍者生活辅助器具补助申请表 - 屏东县辅具资源中心.doc

屏政府身心障者具用助申委本人姓名因法自至位理身心障者具助之申特委姓名代申如有不法律任委人姓名必章身分字地址受委人姓名必章委人身分字地址受委人身分正面影本受委人身分反面影本屏政府身心障者具用助申起用身心障者姓名身分一出生年月日民前年月日年月依年填真手障等障度有身障明者填籍地址公文送所同籍地址就所其他地址是否具有生身分非在生在生需附生影本或在明一般中低收入低收入身障者本人或其家是否有局有申具目勾第一不需明或估告可送府查椅款非量化量型椅池五十安培小含以上特款加助後特改款置助改款倒退助器支杖不助行器障用

屏東縣政府身心障礙者輔具費用補助申辦委託書本人（姓名）　　　　　　　因___________________，無法親自至貴單位辦理身心障礙者輔具補助之申請，特委託（姓名）　　　代為申辦。如有不實，願負法律責任。委託人姓名：　　　　　　　　　　　　*請務必蓋章身分證字號：聯絡電話：聯絡地址：受委託人姓名：　　　　　　　　　　　　*請務必蓋章與委託人關係：身分證字號：聯絡電話：聯絡地址：受委託人身分證正面影本受委託人身分證反面影本屏東縣政府身心障礙者輔具費用補助申請書101.11.01起適用身心障礙者姓名身分證統一編號

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