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一、基本规则1 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整 1/处 一、基本规则2 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/项 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 重度缺陷 一、基本规则3 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/项 （8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容） 2/项 （9）缺医嘱开立的检验、检查报告单 2/项 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 5/项 （11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名 2/次 二、病案首页 （12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 2 （13）出院主要诊断选择错 5 （14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 2 （15）药物过敏栏空白或填写错误 2 （16）手术操作名称填写不规范或漏填 3/项 三、住院病历： 病史 （17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符 5 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/项 （20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等） 1/项 （22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范 1/项 三、住院病历： 体格检查 （23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全 5 （24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 （25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） 2 三、住院病历： 诊断 （26）主要诊断不确切，依据不充 重度缺陷 （27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断 2/项 （28）其它主要疾病误诊、漏诊 5 四、病程记录1 （29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等 3/项 （30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 10 （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签 重度缺陷 四、病程记录2 （32
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