不稳定性心绞痛和非st段抬高心肌梗死诊断与治疗指南...ppt

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 中国UA/NSTEMI指南最新更新 适应证分类 证据等级 新指南的重点更新 正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能 重视危险分层, 掌握冠状动脉血管重建的适应 证和时机 心肌损伤标记物 稳定斑块, 预防血栓, 控制心纹痛和心肌缺血, 促使病情稳定 PCI和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防 重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用 尽管冠造影被视为冠心病诊断的金标准, 但是问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查能够帮助我们用最合理的成本和代价解决患者的诊断和鉴别诊断 评价一个科室或导管室的水平应强调冠脉造影适应证的掌握情况和造影的阳性率, 避免创伤检查的不恰当及过度使用, 甚至滥用 ACS定义 ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞 根据心电图有无ST段持续抬高，将ACS区分为ST段抬高和非抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心梗，少数为Q波心梗 临床表现 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续2Omin以上 初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在IV级以上 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级)* 变异性心绞痛：也是UA的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解不演变为心梗，但少数可演变成心梗。发病原因为动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛，硝酸甘油和钙拮抗剂可使其缓解 体 征 大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺啰音或原有啰音增加，出现第三心音(S3)、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征 心电图表现 静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要方法 ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现 发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血并高度提示严重冠状动脉疾病 发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄 心电图正常并不能排除ACS的可能性 NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程 新指南的重点更新 正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能 重视危险分层, 掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机 心肌损伤标记物 稳定斑块, 预防血栓, 控制心纹痛和心肌缺血, 促使病情稳定 PCI和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防 2007年中国UA/NSTEMI指南更新的内容和依据　—　基于危险评估,分层治疗 诊断和危险分层建议（1） 诊断和危险分层建议（2） 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层 GRACE危险评分法 根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，涉及8个变量 Non STE-ACS: 院内死亡率预测 根据危险分层确定治疗策略 高危患者—尽快用IIb/IIIa拮抗剂,并行冠脉造影决定血运重建方式 极高危患者—在IABP支持下尽早行冠脉造影及血运重建 低危患者—抗栓而不溶栓 抗血小板：尽快服用阿司匹林、氯吡格雷 抗凝：低分子肝素或普通肝素 β-受体阻滞剂 硝酸酯类 择期行运动试验，根据心功能、心肌缺血和再发心血管事件的风险采取 　相应治疗 冠脉造影 血运重建 新指南的重点更新 正确诊断UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能 重视危险分层, 掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机 心肌损伤标记物 稳定斑块, 预防血栓, 控制心纹痛和心肌缺血, 促使病情稳定 PCI和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防 心肌损伤标记物与STEMI TnT与ACS的危险分层 心肌损伤标记物 （1） 心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并提供有价值的预后信息 尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，但在作出NSTEMI诊断时，还应结合临床症状、体征及心电图变化综合考虑 如症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应在症状发作后8-12h再次测定肌钙蛋白 心肌损伤标记物（2） 肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大 肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险 CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物 CK-MB正