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附范表（仅供参考）： 一、目录 二、《药品经营质量管理规范认证申请书》 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业验收养护人员情况表 五、企业经营设施、设备情况表 六、企业所属药品经营单位情况表 目录 序 号 目 录 页 码 1 《药品经营许可证》和《营业执照》复印件 2 企业实施GSP情况的自查报告 3 企业负责人员和质量管理人员情况表 4 企业负责人员和质量管理人员专业技术职称证书和毕业证书复印件 5 企业验收、养护人员情况表 6 企业验收、养护人员专业技术职称证书和毕业证书复印件 7 企业经营场所、仓储验收养护等设施、设备情况表 8 企业运输、配送工具情况表 9 企业所属药品经营单位情况表 10 企业所属药品经营单位许可证和营业执照复印件 11 企业药品经营质量管理文件系统目录 12 企业管理组织机构的设置与职能框图 13 公司总部经营场所、仓库和分支机构（门店）平面布局图 14 冷库储存品种目录 15 阴凉库储存品种目录 16 其它说明  受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 受理日期： 四川省食品药品监督管理局印制  企业名称 法定的名称 地址 XXX 邮政编码 XXXXXX 经营方式 零售连锁（批发） 经营 范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、诊断药品、治疗诊断性生物制品 * 企业经济性质 有限责任 开办时间 XXXX 职工人数 XX 上年销售额(万元) XX 法定代表人 XXX 职务 总经理 执业药师 或技术职称 药师 质量负责人 XXX 职务 总经理 执业药师 或技术职称 执业药师 联系人 XXX 联系电话 0XX-XXXXXX/ 13XXXXXX 传真 XXXXXXXX 企 业 基 本 情 况 XXXX成立于......，XXXX年XX月XX日领取了《药品经营许可证》，正式获得药品经营资格，经营范围有......，经营品种达XXX多种，年销售总额近XXXX万元人民币。 公司在册的XXX名员工中，药学技术人员有XX人，占全体员工的XX%，并且按要求建立了完善的组织架构......。公司制定了XX项质量管理制度、XX项质量管理程序......。 公司具有相适应的营业场所、设备、仓储设施、卫生环境，公司设置了总面积达XX平方米，其中阴凉库面积为XX平方米，常温库面积为XX平方米，冷柜容积为XX立方米。同时设置了XX平方米的验收养护室和中药标本柜，购置了......等验收养护仪器，......，过去一年内，公司没有经销假劣药品的行为。 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报企业： (盖章) 填报日期： 姓 名 职 务 学 历 所学专业 技术职称 是否为 执业药师 备注 XXXX 经理 大学 XXX XX师 否 XXXX 副经理 大学 XXXX XXX工程师 否 XXXX 质管部经理 大学 XXXX 是 XXXX 质量管理员 大学 XXXX 是 XXXX 负责人 XXX XXX XXX XX分支机构 XXXX XXX XXX XXX XX门店 ---------- 企业验收养护人员情况表 填报企业： (盖章) 填报日期： 姓 名 职 务 学 历 所学专业 技术职称 是否为执业药师 备注 XXXX 验收员 大专 中药学 药师 否 XXXX 养护员 中专 中药学 无 否 XXXX 验收员 高中 无 无 否 XX门店 XXXX 验收员 高中 无 无 否 XX门店 ---------- 企业经营设施、设备情况表 填报企业： (盖章) 填报日期： 营业场所 及辅助、办公用房 营业用房面积(m2) 辅助用房面积(m2) 办公用房面积(m2) 备注 XXX XXX XXX 药品存储 用仓库 仓库面积 备注 仓库总面积 (m2) 冷库面积(m2) 阴库面积(m2) 常温库面积(m2) 特殊管理药品专库面积(m2) 冷库X立方米 XXX