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中山大学学生家庭经济状况调查表 培养单位： 专业： 学号： 类型：□本科 □硕士 □博士 学生基本情况 姓名 出生年月 性别 民族 政治面貌 身份证号 联系电话 入学前户口 □城镇 □农村 特困供养人员 □是 □否 特困职工子女 □是 □否 烈士子女、因公牺牲军人警察子女 □是 □否 患重大疾病或慢性病（含心理疾病） □是 □否 残疾 □是 □否 残疾等级 （如无不填） □一级 □二级 □三级 □四级 残疾类别 （如无不填） □视残 □听残 □肢残 □其他 孤儿 □是 □否 单亲家庭子女 □是 □否 离异家庭子女 □是 □否 录取方式 □农村贫困地区定向招生 □农村学生单独招生 □其它 家庭信息 户籍详细地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号） 家庭现住址 住房情况 □自有房产 □租赁房产 □其他： 是否已购置汽车 □是（□轿车 □货车 □农机车） □否 建档立卡户 □是 □否 农村一般低保户 □是 □否 农村扶贫低保户 □是 □否 农村扶贫户 □是 □否 城乡最低生活保障户 □是 □否 城镇低收入困难家庭 □是 □否 建档立卡户信息 （非建档立卡户无需填写） 户主姓名： 与学生关系： 户主身份证号： 家庭共同生活成员 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 联系电话 平均月收入（元） 健康状况 （含患重大疾病情况、残疾等级） 家庭总人口数 （人） 家庭每月总收入 （元） 家庭人均月收入 （元） 家庭每月总支出 （元） 家庭主要收入来源类型 □1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入； □2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金； □3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产所获收入； □4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入； □5.经商、办厂及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入； □6.赡养费、抚(扶)养费； □7.自谋职业收入； □8.其他应当计入家庭的收入。 家庭其它特殊情况 （1）家庭遭受自然灾害情况（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）： （2）家庭遭受突发意外事件（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）： （3）家庭欠债情况（时间、原因、欠债金额）： （4）学生已获社会资助情况（时间、资助项目、资助金额）： （5）其他情况（情况、时间、人员）： 学生意见 本人保证本表中所填各种信息是真实、完整和准确的，如有不实愿意承担相应后果。本人同意授权民政部门和扶贫部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。 学生手写签名： 年 月 日 监护人意见 本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。 家长手写签名： 年 月