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安全管理组织机构人员名单 工程名称 建 设 单 位 单位名称 法定代表人 联系电话 项目负责人 联系电话 安全负责人 联系电话 监 理 单 位 单位名称 法定代表人 证书编号 联系电话 项目总监 证书编号 联系电话 总监代表 证书编号 联系电话 安全监理人员 证书编号 联系电话 安全监理人员 证书编号 联系电话 总 承 包 单 位 单位名称 安全生产许可证号 法定代表人 安全考核 培训证编号 联系电话 项目经理 安全考核 培训证编号 联系电话 项目副经理 安全考核 培训证编号 联系电话 安全管理人员 安全考核 培训证编号 联系电话 安全管理人员 安全考核 培训证编号 联系电话 安全管理人员 安全考核 培训证编号 联系电话 分 包 单 位 单位名称 安全生产许可证号 法定代表人 安全考核 培训证编号 联系电话 项目经理 安全考核 培训证编号 联系电话 安全管理人员 安全考核 培训证编号 联系电话 建设单位签章： 监理单位签章： 施工总承包单位签章： 注：1、本表应由相关单位据实填写，并履行签章手续，填表单位对本表内容的真实性负责； 2、如本工程存在多个施工总承包单位和监理单位的，应各自对照本表进行填写；本表可添加附页； 3、专业承包单位和劳务分包单位由施工总承包单位填写，如无则做缺项处理。 武汉市建设工程安全施工措施登记表 工程名称 工程地址 建设单位 项目负责人 联系电话 监理单位 项目总监 联系电话 施工单位 项目经理 联系电话 工程类别 1、住宅；2、公共建筑（商店、展览馆、宾馆、酒店、体育场馆、车站、港口、机场大厅、剧院、办公场所、医院、学校、幼儿园、）；3、工业建筑； 4、市政工程（道排、桥梁、隧道、地铁）；5、其他； 建筑面积 结构形式 总层次 地上层次 地下层次 （预） 开工日期 （预） 竣工日期 投资 金额 预付安全措施费 安全 施工 措施 资料 准备 情况 安全施工措施资料已准备齐全，内容真实、有效。 附件1：施工单位（总、分包）安全生产许可证； 附件2：建设、监理和施工单位的安全保证措施； 附件3：施工现场起重机械设备清单； 附件4：安全管理组织机构人员名单； 附件5：建设工程项目安全施工措施自查表； 附件6：安全防护、文明施工措施费用支付计划； 附件7：安全监理规划。 （工业项目只需提供附件2、3、4） 联系人： 建设单位（公章） 联系电话： 填报时间： 年 月 日 工程安全监督机构： 联系人： 联系电话： 盖 章 年 月 日 说明：1、本表应由建设单位在申请领取施工许可证时填报； 2、“建设、监理和施工单位的安全保证措施”应包含施工现场总平面布置图、临时设施规划方案和已搭建的情况、施工现场安全防护设施搭设（设置）计划、安全措施费用计划、安全生产和文明施工组织设计、重大事故应急救援预案等内容； 3、此表格一式四份，建设、监理、施工及监督单位各留存一份，由监督机构初次到现场核查时，建设单位应将提供的安全施工措施资料随本表一并报送，核查后加盖公章生效。 4、市政工程不填写建筑面积、结构形式、层次栏。 建设工程项目安全施工措施自查表 工程概况 工程名称 工程地址 工程造价 建筑面积 工程（结构）类型 层次 地上 地下 计划开工日期 计划竣工日期 建设单位 法定代表人 电话 项目负责人 电话 经办人 电话 监理单位 法定代表人 电话 项目总监 电话 项目安全负责人 电话 资质等级 证书编号 施工单位 法定代表人 电话 项目经理 电话 资质等级 证书编号 类别 措施审查资料内容 自查情况 建设单位资料 工程管理人员名册 工程项目施工过程中的安全分析报告 设计单位对安全施工提出的要求和建议 本工程危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及拨付证明 向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、