食管癌三野淋巴结清扫术申报答辩.pptVIP

宁夏医科大学总医院肿瘤医院外科 叶晓锋 鳞状上皮癌---------------95% 腺癌 少见 未分化小细胞癌偶见 1）.直接扩散 2）.淋巴转移(主要) 3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。 1.气管分叉以上食管旁淋巴结经气管旁淋巴结、甲状腺下动脉部位淋巴结，最后汇入颈深淋巴结 3.肺下静脉以下的食管旁淋巴结经隔肌食管裂孔汇入腹部淋巴结; 4.腹段食管淋巴结汇入贲门旁淋巴结、胃上部淋巴结和腹腔淋巴结。 颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁 我国外科治疗食管癌已有七十余年的历史，但外科治疗总的疗效在过去三十年间基本处于平台期，五年生存率徘徊在百分之三十左右，其中淋巴结转移是影响术后五年生存的主要因素。 国内有报道下颈上纵膈淋巴结转移复发占总淋巴结转移复发病例的64%，成为淋巴结转移复发的主要区域。 经左胸径路在我国最为普遍 优点 对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便 创伤较小、手术时间较短 术后死亡率以及并发症发生率均较低 长期生存率接近Ivor Lewis手术 缺点 无法清扫上纵隔和颈部淋巴结 对术后肺功能有影响（与经腹手术相比） 对于体型较大的患者手术较为困难 左后外侧一切口一不完全二野清扫，不能清扫右上纵膈淋巴结和右侧气管食管沟，导致术后淋巴结复发率33．9％，其中 下颈上纵膈淋巴结复发占64．0％(佘志廉)； 颈部和胸部淋巴结术后复发转移率分别为19．7％和27．8％(肖泽芬) 经右胸径路 后外侧切口 －国外较多见 －食管床暴露良好 －术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 －不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加 前外侧切口 －我国使用较多 －食管床暴露较差 －手术时间较短 －可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小 二者都没有突破五年生存率在30%左右的瓶颈 普通三切口——较完全的二野清扫。 右后外侧开胸+上腹部正中切口(Ivor．Lewis）——完全二野淋巴结清扫 右后外侧开胸+上腹部正中切口+颈部U形切口——完全三野淋巴结清扫。 国内外资料证实二野或三野清扫能明显提高5年生存率（10~20%），减少局部淋巴结复发率（33·9~9·7）。 目前国内只有少部分医院能开展以上手术，三野淋巴结清扫更少 一野(腹区)： 下界－胰腺上缘 上界－膈裂孔 左－脾门 右－肝十二指肠韧带和胃右动脉根部 后－腹主动脉前方 二野(胸区) 1. 常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁LN。 2. 扩大LND：(1)＋右胸顶LN、RNL、气管旁LN。 3. 全LND： (2)＋左胸顶LN、RNL、气管旁LN。 三 野(颈野) 上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉旁的淋巴结一并切除 日本从20世纪80年代开始对食管癌淋巴结清扫范 围进行临床研究，由传统的一野淋巴结清扫(中下纵隔和上腹部淋巴结)，发展至二野淋巴结清扫(上纵隔颈胸交界部)，再到目前的三野淋巴结清扫(颈部)，经过几十年的完善和改进，目前食管颈、胸、腹三野淋巴结清扫术(TFD)已成为日本绝大多数医院的标准术式。 日本学者倾向于把食管癌看作包括颈部、纵隔、上腹部在内的区域性疾病(Loca-regional Disease)，认为既然食管癌淋巴结转移早、范围广，早期食管癌也应行TFD手术，彻底切除可能有转移癌细胞的淋巴结，才能减少肿瘤局部复发的机会。 食管癌三野清扫术的优势有:①清除了可能转移的淋巴结，减少了局部复发的危险，手术根治性提高，患者5年生存率明显增加，生存质量改善;②通过系统的淋巴结清扫，使术后病理分期更加准确，便于指导下一步治疗;③大量的三野淋巴结清扫和术后病理，使对食管癌淋巴结转移的认识更加深入。 当然，食管癌三野手术也带来许多新的问题，首先在TFD开展的早期，手术并发症和病死率明显升高，并发症主要包括喉返神经损伤、吻合口瘘、胸部并发症，其中最主要的并发症是喉返神经损伤。这对术者手术技能的要求非常高。 肺部并发症以肺炎、肺水肿、呼衰为主，一般发生率10%到20%。有报道肺部并发症占总死亡原因的62%,呼吸衰竭的发生率70%，病死率80%。及时气管切开、呼吸机支持、控制感染可有效的降低肺部并发症的病死。术前对患者手术耐受性的评估，病例选择，和术后积极处理吻合口瘘、声带麻痹等并发症。对医院综合实力的要求非常高。 尽管早期TFD手术病死率较高，目前多数报道已降至于5%以下，国内最低达1.4%，与