“卓越”全意保个人意外保险投保单(2012版) SmartCare Prime .DOC

“卓越”全意保个人意外保险投保单(2012版) SmartCare Prime Personal Accident Insurance Proposal Form (2012) 投保人基本信息 Information of the Policyholder *投保人Policyholder *投保人身份证/护照号码ID Card/Passport No. of the Policyholder *联系电话 Tel No *通讯地址 Correspondence Address 邮政编码 Zip Code 主被保险人/附属被保险人信息 Information of the Insured （附属被保险人须为主被保险人的配偶或180天至17周岁的未成年子女 The Insured persons should be the spouse or child(ren) aged between 180 days to 17 years old of the Main Insured;成年被保险人的投保年龄为18至60周岁，续保至70周岁Adult Insured persons must be from 18 to 60 years of age upon application and renewal up to 70 years old.） 主被保险人 The Main Insured Person 附属被保险人1 Insured Person 1 附属被保险人2 Insured Person 2 附属被保险人3 Insured Person 3 *姓名Name *性别 Gender 联系地址Correspondence Address 同上 *身份证或护照号码 ID/Passport No. 同上 *出生日期 Date of Birth 国籍 Nationality 职业 Occupation *与主被保险人关系 Relationship to Main Insured 本人 *与投保人关系 Relationship to Policyholder 本人 同上 同上 同上 *受益人姓名/受益份额/与被保险人关系 Beneficiary, Share of the Benefits, and Beneficiary Relationship to the Insured // // // // // // // // // // // // *受益人身份证或护照号码 ID /Passport No. of the Beneficiary 受益人出生日期 Date of Birth of the Beneficiary *职业类别 Occupation Class 职业类别一 Class 1 职业类别二 Class 2 职业类别三 Class 3 职业类别一 Class 1 职业类别二 Class 2 职业类别三 Class 3 职业类别一 Class 1 职业类别二 Class 2 职业类别三 Class 3 职业类别一 Class 1 职业类别二 Class 2 职业类别三 Class 3 *保险计划 Insurance Plans 计划A Plan A 计划B Plan B 计划C Plan C 计划A Plan A 计划B Plan B 计划C Plan C 未成年人 Child 计划A Plan A 计划B Plan B 计划C Plan C 未成年人 Child 计划A Plan A 计划B Plan B 计划C Plan C 未成年人 Child 保险费 Premium (保险费率表见第2页 Premium table is on page 2) 总保险费 Total Premium 如被保险人为未满18周岁的未成年人，请回答下列问题 Please answer below questions if any insured is under 18 years old: 该未成年人是否在本公司或者其他公司投保以死亡为给付保险金条件人身保险 Have you purchased any personal insurance with death benefits from AXA General Insurance Co., Ltd.or other insurer