婴儿体箱机呼吸阻力测定检查说明暨同意书.PDFVIP

國 立臺 灣 大 學醫 學 院附 設 醫 院 病歷號： National Taiwan University Hospital 姓 名： 生 日：西元 年 月 日嬰兒體箱機呼吸阻力測定檢查說明暨同意書 請詳細閱讀內容，待醫師向您說明後，再簽署同意書 第 1頁 編號：247 嬰兒體箱機呼吸阻力測定檢查說明書 這份說明書是有關您即將接受的檢查的效益、風險及替代方案的書面說明，可做為您與 醫師討論時的補充資料。最重要的是我們希望您能充 分瞭解資料的內容，所以請仔細閱讀； 如果經醫師說明後您還有對這個檢查有任何疑問，請在簽名前再與您的醫師充分討論，醫師 會很樂意為您解答，讓我們一起為了您的健康努力。 檢查之適應症及作法：（簡述） 本項檢查需讓嬰兒在鎮靜狀態下戴上嬰兒專用的呼吸面罩，放置在嬰兒體箱機內後開始檢 查，利用體箱機呼吸阻力測定法檢測嬰兒的 功能性肺餘量、呼吸道阻力，以評估目前嬰兒的肺 容量 。對於無法配合指令動作卻需要測量肺功能的嬰兒，例如嬰兒慢性肺疾病評估 ，是一項極 具價值的檢查。 適應症： 1. 早產兒呼吸窘迫症診斷 2. 早產兒肺成熟度評估 3. 慢性肺疾病診斷 4. 肺臟發育不全 (Pulmonary hypoplasia) 5. 囊狀纖維化症 (Cystic fibrosis) 檢查效益 ：（經由此檢查，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證您獲得任何一項； 且檢查效益與風險性間的取捨，應由您決定。） 因為嬰兒無法依照醫檢師指令動作執行肺功能檢查，所以需利用嬰兒體箱機呼吸阻力測定法 測得嬰兒目前的功能性肺餘量 、呼吸道阻力，以利醫生進行病情的 追蹤與診斷。 檢查風險 ：（沒有任何檢查是完全沒有風險的，以下所列的風險已被認定，但是仍然可能有一 些醫師無法預期的風險未列出。） 本檢查需要配合鎮靜麻醉，讓嬰兒在睡眠狀態下進行檢查，因此須承擔鎮靜風險，鎮靜風險 請看中重度鎮靜止痛說明書暨同意書。 西 元20 14 年10月 20日病歷委員會審核通過 MR 19-406 西元 2014 年10月 7日品質暨病人安全委員會審核通過 文件編號 01400-4-601955 版次 01  國 立臺 灣 大 學醫 學 院附 設 醫 院 病歷號： National Taiwan University Hospital 姓 名： 生 日：西元 年 月 日嬰兒體箱機呼吸阻力測定檢查說明暨同意書 請詳細閱讀內容，待醫師向您說明後，再簽署同意書 第 2 頁 （嬰兒體箱機呼吸阻力測定檢查說明書承上頁） 替代方案 ：（這個檢查的替代方案如下，如果您決定不施行這個檢查 ，可能會有危險，請與醫 師討論您的決定。） 無 醫師補充說明 /病人提出之疑問及解釋 ：（如無，請填寫無） 說明醫師： （簽章 ） 日期：西元 年 月 日 嬰兒體箱機呼吸阻力測定檢查同意書 病人： ，出生於西元 年 月 日，因 ， 需接受嬰兒體箱機呼吸阻力測定 。立同意書人已經與醫師討論過接受這個檢查的效益、風險 及替代方案，對醫師的說明都已充分了解且同意由貴院施行該項術式或醫療處置，若在執行 檢查時發生緊急情況，同意接受貴院必要之處置。 立同意書人： （簽章） 身分證字號： 與病人之關係 （請圈選）：本人、配偶、父、母、兒、女、其他：_________ 住址： 電話： 日期：西元 年 月 日 (1.如由病人、親屬或關係人簽署