肝移植执业医师及其他专业技术人员履历表.doc

附件2 安徽省 内镜诊疗技术临床准入审核申请书 医疗机构名称 ： 申报专业： 科内镜诊疗技术 申报内镜技术级别： 级 联系人姓名： 职 务： 电 话 手 机 电子邮箱 核发业许可证的部门 申请日期 安徽省卫生厅 一、医疗机构情况 医院名称 申报技术专业及级别： 三级□、四级□ 科 内镜诊疗技术 医院级别 医院性质 综合性医院□ 专科医院□ 医疗机构基本条件 相关诊疗科目登记 有□ 无□ 申报技术名称 专科病房床位数 张 系统疾病 收治例数 例/年 系统疾病手术例数 例/年 手术室 条件 有无：内镜检查室□ 术前准备室□ 手术室□ 术后观察室□ 门诊手术室□ 手术具体场所：综合楼手术室□ 急救中心手术室□ 医保中心楼手术室□ 内镜中心□ 其他□ 内镜设备 1、 相关器械 1、 2、 2、 3、 3、 急救设备和药物 心电监护仪 □ 麻醉设备 除颤仪 □ 简易呼吸器 □ 急救药物 □ 是否具备相关临床科室 是□ 否□ 列出科室： 是否具备相关医技科室 是□ 否□ 列出科室 内镜消毒灭菌设施 医院感染管理措施 医师条件 1、2名以上经审核具备应用能力的医师 有□ 无□ 2、其中至少一名具有副高以上职称 是□ 否□ 3、有经技能培训的其它专业人员 是□ 否□ 技术条件 二级甲等及以上医院 是□ 否□ 专科开设年限 年 近５年累计完成内镜诊疗例数 例 其中：四级内镜诊疗例数 例 三级内镜诊疗例数 例 危重症监护室 有□ 无□ 其它相关科室、设备和技术能力 （根据专家意见确定其它相关科室） 1、 2、 技术管理基本 要求 1、系统疾病诊疗规范 有无违规 有□ 无□ 2、内镜诊疗技术操作规范 有无违规 有□ 无□ 3、适应证符合率 4、决定内镜诊疗方案的医师的资质 主治以上 例 ；主治以下 例 5、决定三级内镜诊疗方案的医师资质 副高以上 例； 副高以下 例 6、决定四级内镜诊疗方案的医师资质 副高以上 例； 副高以下 例 7、术者资质符合率 8、手术方案和预防并发症措施 有方案和措施 例；无方案和措施 例 9、内镜手术知情同意 1）有无《内镜手术知情同意书》 2）有无告知手术目的 3）有无告知手术风险 4）有无告知术后注意事项 5）有无告知可能发生并发症及预防措施 6）医师和患者（或亲属）是否签字 10、随访 1）有无随访制度 2）是否按规定随访 3）有无随访记录 4）随访记录是否规范 11.内镜诊疗质量管理制度 有□ 无□ 二、医师及其他专业技术人员情况 申报内镜诊疗技术级别： □三级 □四级 姓 名 性别 执业证书号 临床专科/工作年限 / 年 现任职称/年限 内镜技术 开展年限 年 医师经卫生部指定的内镜诊疗技术培训基地培训情况 起止时间 内镜技术名称 院校名称 是否有考核合格证 证件存档 本人□ 教育处 □ 本人□ 教育处 □ 医师经其他院校内镜诊疗技术系统培训情况 起止时间 内镜技术名称 院校名称 是否有考核合格证/培训证明 证件存档 本人□ 教育处 □ 本人□ 教育处 □ 医师申报三级/四级内镜诊疗技术一般条件 相关系统疾病诊疗工作经验 内镜诊疗例数 是否有培训证书：有□ 无□ 年 月至 年 月 近五年/累计完成内镜诊疗例数 其中：独立完成三级内镜诊疗例数 其中：主任医师指导下完成