失眠之中医问诊单.docVIP

失 眠 之 中 医 问 诊 单 新浪微博 姓名 性别 年龄 职业 地址 电话 微信/QQ 睡眠障碍之类型 1、入睡困难 2、睡后易醒（醒来凌晨几点？ 点） 3、睡眠表浅 4、早醒（醒来凌晨几点？ 点） 5、多梦纷纭 6、噩梦 7、嗜睡 8、醒后疲劳 9、睡眠颠倒 10、其他 睡意 有睡意 夜晚有睡意 1、入睡困难 2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来 白天有睡意 1、白天可以入睡 2、白天亦难入睡 无睡意 夜晚无睡意 0、睡意减少 1、全无睡意 白天无睡意 0、睡意减少 1、全无睡意 影响因素 0、无明显诱因 1、心情 2、环境 3、心悸 4、胸闷 5、咳嗽 6、气喘 7、腹痛 8、腹泻 9、尿频 10、恶心 11、口渴 12、瘙痒 13、疼痛 14、烦热 15其他 病程 年 月 周 天 现有疾病 1、高血压 2、糖尿病 3、冠心病 4、脾胃病 5、关节炎 6、心脏疾病 7、脾胃疾病 8、脑血管疾病 9、肝胆疾病 10、内分泌疾病 11、皮肤疾病 12、泌尿系疾病 13、精神疾病 14、其他 头部 无 异 常 头痛 部位 1、前 2、后 3、左 4、 右 5、顶 6、脑内 程度 1、轻微 2、一般 3、 较重 4、剧烈 性质 1、 隐痛 2、钝痛 3、锐痛 4、 刺痛 5、胀痛 类型 1、持续2、偶尔 3、定时 4、无规律 头晕 程度 1、轻微 2、一般 3、 较重 4、剧烈 类型 1、持续 2、偶尔 3、起坐后 4、转头后 5、定时 6无规律 伴随 0、无 1、恶心呕吐 2、视物模糊 3、步态不稳 4、其他 头部其他不适 1、头胀 2、头痒 3、紧束感 4、脑鸣 5、眼肌痉挛 6、面肌痉挛 7、脱发 8、感觉异常 9、斑秃 10、秃顶 11其他 眼部 无异常 1、干涩 2、有血丝 3、易流泪 4、眼屎多 5、畏光 6、视物模糊 7、其他 耳部 0、无异常 1、耳鸣 2、耳聋 3、耳痛 4、回声 5、其他 鼻部 0、无异常 1、鼻塞 2.、流涕（a清稀 b粘稠 c 色淡 d 色黄 e其他） 3、嗅觉减退 4、嗅觉失灵 5、嗅觉过敏 6其他 口腔 渴感 不渴 口渴 口渴程度 1、轻微 2、中度 3、重度 4、极度 1、想喝水2、不想喝水 3、想喝水但咽不下 4、不想喝但自我强制喝水 5其他 何时口渴 1、白天2、夜晚3、晨起4其他 喜欢喝哪种水 1、冰 2、凉 3、温 4、热 饮水后解渴 1、解渴 2、不解渴 3、暂时解渴 味觉 0、无味 1、口苦 2、口甜 3、口咸 4、口辣 5、口臭 6其他 食欲 食欲正常 1、食欲减退 2、无食欲 3、有食欲但消化不良 4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进 6其他 食物偏嗜 0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他 舌 舌苔 分布 0、均匀 1、剥脱 2、无舌苔 3、局部 颜色 1、淡白 2、粉白 3、白腻 4、淡黄 5、黄腻 6、焦黄 7、淡灰 8、灰干 9、黑燥 10、黑润 11其他 厚度 0无舌苔 1、薄 2、适中 3、较厚 4、厚腻 5、干 6、焦 舌质 舌态 适中 2、胖大 3、胖嫩 4、肿胀 5、瘦薄 6、僵硬 7、苍老 8、有裂纹9、有齿痕 10 、有斑点 11、有溃疡 12、有芒刺 13、舌下有怒张血管 14、有青紫小泡 15其他 舌色 淡红 2、淡白 3、红色 4、绛红 5、绛紫 6、青紫 7、淡青 8、青色 9其他 咽部 无异常 恶心 偶尔 2、时常 3、晨起 4、活动后5、异味刺激