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附表4：申请表（申请书）样本 一、筹建申请表 珠海市药品零售企业筹建申请表 申请人 张三 联系电话 0756－2100000/138××××× 传真电话 2100000 法定代表人 姓 名 李四 学 历 大专 执业资格/职称 药师 个人简历：×年×月×日，在××××工作 企业负责人 姓 名 张三 学 历 中专 执业资格/职称 药师 个人简历：×年×月×日，在××××工作 质量负责人 姓 名 王二 学 历 中专 执业资格/ 职称 药师 个人简历：×年×月×日，在××××工作 其他药学专 业技术人员 姓 名 ××× 执业资格/职称 药师 姓 名 ××× 执业资格/职称 中药师 姓 名 ××× 执业资格/职称 中药师 拟经营药品范围 经营类别：□√处方药　□√甲类非处方药　□√乙类非处方药 经营处方药的具体经营范围： □√中药材 □√中药饮片 □√中成药 □√化学药制剂 □√抗生素制剂　□生物制品（预防性生物制品除外） 注：经营中药饮片必须配备2中药师 拟设营业场所地址 面积（㎡） 邮政编码 珠海市×××路×××号商铺 65 210000 ××× 仓储设施 设备情况 天平、抽湿机、空调、排风扇等/无 申办人签名：张三 ×年　×月　×日 二、验收申请表 珠海市《药品经营许可证》（零售）申请表 申办人 张三 委托代理人 李四 联系人 张三 联系电话 传真电话 企业名称 ××××药店 是否具有法人资格 □是 □否 法定代表人 无 隶属单位 申 请 单 位 注册地址 珠海市×××路×××号商铺 仓库地址 珠海市×××路×××号商铺 邮政编码 210000 经营方式 □√零售□零售（连锁） 营业面积 65平方米 仓库面积 20平方米 经营范围 经 营 类 别　　 □√处方药 □√甲类非处方药 □√乙类非处方药 经营处方药的具体经营范围： □中药材 □√中药饮片 □√中成药 □√化学药制剂 □√抗生素制剂 □生物制品（预防性生物制品除外） 注：经营中药饮片必须配备1名中药师 设备设施 □√空调（1）□√冰箱（1）□√玻璃门或风帘（1）□√温湿度计（3）□灭火器（）□计量器具（）□防虫、防鼠、防霉变等设备（）□验收、养护设备（）□拆零工具及药袋（）□√电脑（1）□√中药饮片调剂工具（）□排气扇（） 注：括号内填数量 姓 名 学 历 职 称 从 业 岗 位 法定代表人 企业负责人 张三 中专 药师 质量负责人 李四 中专 药师 其它从业人员情况 姓 名 学 历 执业资格 职 称 上岗证编号 ××× 中专 中药师 0000×××× ××× 中专 中药师 0000×××× ××× 中专 GSP ××× 高中 营业员 ××× 高中 营业员 珠海市食品药品监督管理局： 本申办人取得《同意筹建药品零售企业通知书》后，按照《药品经营许可证管理办法》和相关的开办药品零售企业验收实施标准，已经完成筹建，现提出验收申请。 申办人签名：张三 ×年　×月　×日 委托代理人签名：李四 ×年×　月　×日 注：委托代理人办理时，必须提供申办人出具的委托书，委托代理人必须是本企业人员。 申请人姓名 联系电话 申请具有法人资格的填写，没有的不用填 根据实际情况填写学历、职称 根据实际情况填写学历、职称 根据拟选择的经营范围，打勾 根据房产证地址或租赁合同地址填写 设有仓库填写相关设备，不设仓库写无 申请人亲笔签名 具有法人资格的填写，没有的不用填 根据具体申请情况及实际拥有的设备进行打勾 根据实际情况进行填写 亲笔签名