基于等级医院评审标准下表格式护理记录单的设计.pdfVIP

HainanMed 海南医学2014年1月第25卷第2期 J，Jan2014，V01．25。No．2 doi：10．3969／j．issn．1003—6350．2014．02．0122 ·护 理· 基于等级医院评审标准下表格式护理记录单的设计 余忠祥，董燕红，施关萍 (云南省第三人民医院护理部，云南 昆明 650011) 【关键词】医院评审；护理记录单；表格式；三单合一；个性化护理记录 【中图分类号】R472【文献标识码】B 【文章编号】 1003—6350(2014)02—03ll—02 为全面推进医院标准化、规范化建设，提高医疗护 范性、连续性、可操作性的优势。我院通过反复解读 理质量，卫生部于2011年全面启动了以“质量、安全、三级甲等医院评审标准，并对我院现行的护理记录单 服务、管理、绩效”为标准的新一轮医院评价评审工 进行分析，发现存在如下缺陷：①患者病情变化改病 作。为进一步规范医院护理工作流程，提高护理质量， 危或病重时必须更换为危重患者护理记录单，终止一 结合等级医院评审要求，我院护理部于2011年将护理 般患者护理记录，易造成资料缺失、记录顺序不清的 情况；②护理记录内容重复雷同，千篇一律，缺乏个性 风险管理及个性化护理计划设计融入到以往的“表格 化病情记录，内容的真实性、准确性、及时性、完整性 式护理记录单”中，从而将单一型护理记录单转变为基 欠缺；③年轻护士较多，缺乏临床工作经验，病情观察 于等级医院评审标准下的“三单合一”式护理记录单， 和评估能力不足n，；④部分护士文字表达能力差，语 不仅提高了护士工作效率，使护理安全得到有效保证， 句不通，使用自编略缩语、俗语、不规范的医学术语 也让护理计划更具有针对性及可行性，为迎评达标做 等。鉴于以上缺陷，我们将评审标准中的《病历书写 好充分准备，值得临床推广应用，现报道如下： 基本规范》、患者十大安全目标及危重患者护理风险 1表格式护理记录单的设计背景及方法 评估等内容进行整理归类，以整体护理为思维模式， 1．1表格式护理记录单的设计背景随着优质运用护理程序，自行设计出一份三单合一式的，适用 护理内涵的延伸，表格式护理记录单作为一种讲效 于所有患者，并与等级医院评审条目相符的、科学的、 率、讲质量的书写方法【I】，已彰显出其符合科学性、规 实用型的表格式护理记录单，见图1。 通讯作者：余忠祥。E—mail：youmkm@126．tom 都将导致血流动力学改变，使心率、血压升高等H】，这 合，且需要可视喉镜及插管钳。术后调查所有患者均 对有心血管疾病的老年患者可能增加心脑血管意外 选择在全麻手术后拔出气管插管前安置胃管。 的危险性，给患者造成不必要的痛苦。患者在全麻状 综上所述，为提高护理质量，提高患者舒适度，口 态下全身痛觉消失、意识消失、反射抑制及全身肌肉 腔颌面部插管全麻需安置胃管的患者安置胃管的最 松弛，此时对患者实施胃管安置术，咽、喉部阻力消 佳时机是手术完成后，气管插管拔出前，临床上值得 失，无痛觉，故血流动力学改变小。 推广。 全麻患者施行气管插管后，由于气管内已有气管 参考文献 导管占据，因此安置胃管时胃管无法进入气管，从而 【l】马乃全，周期．全麻气管插管后盲插胃管的体会【J】．美国中华临 进一步提高胃管安置术的成功率。安置胃管时用可 床医学杂志，2003，5(2)：145-146． 视喉镜及插管钳直接放入食管，成功率为100％，不