水产养殖 - 北京五洲恒通认证有限公司.DOC

有机产品认证调查表 （水产养殖业） 申 请 单 位 申请日期 年 月 日 北京五洲恒通认证有限公司 填表说明 1、本表必须真实、准确填写，申请方必须保证内容的真实性，一旦发现内容不实，CHTC将不予受理。 2、本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效，本表复制后 无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。 3、本表涂改后无确认章（签字）无效。 4、本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。 5、本表交付后不再受理补充修改说明材料。 6、所有表格的栏目不得空缺，如有空缺，需说明理由，否则，CHTC不受理其申请。 北京五洲恒通认证有限公司 申请方声明 1、我单位向北京五洲恒通认证有限公司提交的本份调查表内容属实； 2、我单位涉及认证的有机产品生产，承诺保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产过程中有机产品标准及相关规范要求。 3、承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。 4、生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。 5、承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查，保证提供材料真实、执行有机产品标准、技术规范。 6、一年之内未因违反国家农产品、食品安全管理相关法律法规，受到相关行政处罚。 单位名称（盖章）： 负 责 人： 申请认证组织基本情况 名 称 地 址 邮 编 负 责 人 职工人数 技术人员数 邮 编 传 真 电 话 其他体系认证情况 质量管理体系认证 □HACCP认证 □食品安全管理体系认证 □环境管理体系认证 □GAP认证 □其他标准认证 养殖基地情况 基地名称 面积（亩） 地 址 基地所有者 □国有 □集体 □私营 □承包 □租赁（请提供使用权限证明） 有机生产操作形式 □公司 □公司+农户 □农户 基地负责人 联系电话 水域范围内水产种类 是否获得其他有机产品认证 □否 □是 颁证单位： 本生产单元水产养殖情况 □全部进行有机生产 □部分水产有机生产，部分非有机方式生产，非有机方式生产畜禽名称、养殖方式及与有机生产隔离情况描述： 注：如同一生产单元中存在有机生产和非有机生产方式，应提交有机转换计划，转换计划完成时间最多不得超过五年。 基地生态环境情况 基地名称 基地地址 水域性质 □开放水域 □封闭水体 养殖水域与周边水域隔离方式： 养殖用产养殖基地水源及水质情况： 封闭水体的排水许可情况： 当地其他水产养殖情况 备注：1、请提供养殖场水质检测报告（依据GB11607标准）。 2、基地位置图、水产捕捞区域图、水产养殖场分布图。 申请认证类别及产量 序号 品 名 □有机转换产品 □有机产品 面积 产量 面积 产量 注：1如产品较多，请另附表格。 2转换期指从按照本标准开始管理至生产单元和产品获得有机认证之间的时段。非开放性水域养殖场从常规养殖过渡到有机养殖至少应经过12个月的转换期。 销 售 情 况 上年度销售情况 产品销售方式 自行销售 □ 经销商代售 □内部投入物使用（以下内容可免填） □商超零售 □鲜活产品 □鲜冻产品 产品销售地区 产品 销售量（顿） 销售额（万元） 销售产品包装形式 是否在非生产场所 二次分装 本年度有机产品生产计划 产品 养殖面积 生产产量 包装形式 是否存在非生产场所包装（如是，请列出包装哲及地址） 注：本表不够可以复印填写销售情况  有机生产分包方名录 序号 单位名称 地 址 电 话 传 真 联 系 人 分包过程/产品 注：与生产/加工分包方签订的书面合同/协议，及其分包方合法经营的资质 小农户组织养殖情况调查表（如存在） 农户 地块编号 身份证号 地址 养殖品种 面积 估计产量 上