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星城online－遊戲歷程申請書 請仔細填寫以下資料，以便加速處理時間 姓名 遊戲帳號 遊戲暱稱 聯絡電話 MOLO門號 遊戲館名稱/機台編號 收　　件　　地　　址 欲調閱之日期 年　　月　　日～　　年　　月　　日 閱畢且同意請打勾，不同意或未勾者選者，此申請書視為無效。 ○本人擔保所提供之個人資料並無不實情事，亦無侵害他人權益或偽造、變造他人資料，若有不實，願負一切民、刑事責任。 ○本人同意調閱之遊戲歷程資料需扣抵星城遊戲點數200點工本費。 ○遊戲歷程查詢以申請時間前30天內為限。 ○申請遊戲歷程需7個工作日(不含例假日)。 問題內容：（請在下框內詳述您所遇到的問題內容） 《切 結 書》 本人 (以下簡稱甲方)，提供個人身份資料供宏鑫多媒體(股)公司驗證身份，並擔保所提供之個人資料並無不實情事，此遊戲帳號___________，實屬甲方所創立，亦無侵害他人權益或冒用，若甲方違反遊戲會員條款之事宜或冒用他人身份資料，或提供不實資料，甲方願負一切民、刑事責任。 此致 宏鑫多媒體 具結人(甲方)： (簽章) 身分證字號： 地址： 電話： (下方內容請未滿二十歲玩家之法定代理人完成) 法定代理人： (簽章) 身分證字號： 地址： 電話： 麻煩您在傳真此表單後來電客服專線確認傳真是否有收到。 若您的姓名或身分證字號異動過，須檢附戶政單位證明文件。 附註： 若玩家提供之個人資料與該遊戲帳號的設定不符，若於傳真後三個工作日內玩家無來電進行確認，則視同終止申請。 宏鑫多媒體保留隨時變更或終止通信查詢遊戲歷程程序及最終核發與否之權利。 1 未過期之健保卡或駕照正面 未滿20歲之玩家請附上法定代理人之證件正反面影印本。 請粘貼「帳號申請人」的證件 新式身份證反面 身份證需與帳號申請人相同 請粘貼「帳號申請人」的證件 使用舊式身份證者，恕不受理 未滿20歲之玩家請附上法定代理人之新式證件正反面影印本。 新式身份證正面 身份證需與帳號申請人相同 請粘貼「帳號申請人」的證件 使用舊式身份證者，恕不受理 未滿20歲之玩家請附上法定代理人之新式證件正反面影印本。 未過期之健保卡或駕照背面 未滿20歲之玩家請附上法定代理人之證件正反面影印本。 請粘貼「帳號申請人」的證件