様式第1(第5条関系).docVIP

様式第１（第５条関係） 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書 　　年　　月　　日 主務大臣（都道府県知事）殿 （ふりがな） 届出者　住 所　〒 （ふりがな） 氏 名 印 （法人にあっては名称及び代表者の氏名） 特定化学物質の環境への排出量の把握等及び管理の改善の促進に関する法律第５条第２項の規定により、第一種指定化学物質の排出量及び移動量について、次のとおり届け出ます。 事業所 （ふりがな） 事業者の名称 前回の届出における名称 （ふりがな） 事業所の名称 前回の届出における名称 事業所の所在地 （ふりがな） 〒　　　－　　　　 都道 市区 府県 町村 事業所において常時使用される従業員の数 人 事業所において行われる事業が属する業種 業　　　　　種　　　　　名 業種コード 主 た る 事 業 従 た る 事 業 第一種指定化学物質の排出量及び移動量 別紙番号１～　　　のとおり 本届出が法第６条第１項の請求に係るものであることの有無（該当するものに○をすること） １．有 ２．無 担 当 者 （問い合 わせ先） 部　　署 （ふりがな） 氏　　名 電話番号 ※受理日 　　年　　月　　日 ※整理番号 備考１　本届出書は、事業所ごとに作成すること。 ２　前回の届出における名称の欄は、変更された場合のみ記載すること。 ３　事業所において常時使用される従業員の数の欄には、前年４月１日現在（前年度中に事業を開始 した事業者においては事業を開始した日）における当該事業所の人数を記載すること。 ４　事業所において行われる事業が属する業種の欄には、当該事業所における主たる事業が属する業 種を最上欄に記載し、二以上の業種に属する事業を行う事業所にあっては、次欄以降にその他の業 種を記載すること。 ５　法人にあっては、当該届出に係る当該事業所の担当部署並びに氏名及び連絡先を記載すること。 ６　※の欄には、記載しないこと。 ７　届出書及び別紙の用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ８　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあっ てはその代表者）が署名することができる。 ９　本届出書に記載された情報の同一性を失わない範囲で当該情報を記録する機能を有する二次元 コードであって、日本工業規格Ｘ０５１０に適合するものを記載することができる。 （二次元コード記載欄） 別紙番号 第一種指定化学物質の名称並びに排出量及び移動量 第一種指定化学物質の名称 第一種指定化学物質の号番号 単位　kg mg－ＴＥＱ(???????類の場合) 排出量 イ　大気への排出 ． ロ　公共用水域への 排出 ． 排出先の河川、湖沼、海域等の名称 ハ　当該事業所にお ける土壌への排出 （ニ以外） ． ニ　当該事業所にお ける埋立処分 ． 埋立処分を行う場所 （該当するものに○をすること） １．安定型　２．管理型　３．遮断型 移動量 イ　下水道への移動 ． 移動先の下水道終末処理施設の名称 ロ　当該事業所の外 への移動（イ以外） ． 当該第一種指定化学物質を含む廃棄物の処理方法又は種類 廃棄物の処理方法（該当するものに○をすること（複数選択可）） 01 脱水?乾燥　　　04 中和　　　　　　07 その他 02 焼却?溶融　　　05 破砕?圧縮 03 油水分離　　　　06 最終処分 廃棄物の種類（該当するものに○をすること（複数選択可）） 01 燃え殻　　　　　10 動植物性残