药历-呼吸科.docVIP

药历 ——药学部临床药学室 建立日期： 建立人： 药历编号： 姓名 林 女 年龄 50岁 住院号 212575 住院时间： 出院时间： 联系方式 体重 60 kg 血压 106/80 mmHg 药物过敏史 未 发 现 现病史： 患者于1月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，咳少许白色粘痰，夜间咳嗽明显；咳嗽时偶可诱发气促发作，发作时感呼吸困难、空气不足、憋气感，呈阵发性发作，偶有夜间发作史；无发作时无特殊不适，可上3层楼亦不出现气促；5天前就诊于医院，给予“强的松5mg qd、扑尔敏4mg?bid、头孢拉定”等治疗后气促稍有缓解，但仍有气促发作，为进一步诊治，今就诊我科门诊，以“支气管哮喘？”收入院；发病以来精神一般，睡眠可，食欲、大小便正常，体重未见明显变化。 既往史： 既往体检，“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。?“结核、乙肝”等传染病史，药物、食物过敏史，输血、外伤、中毒及手术史。 入院诊断： 支气管哮喘 出院诊断： 支气管哮喘 治疗原则： 入院后给予完善相关检查，给予解、平喘等对症支持处理后目前患者病情稳定，症状明显好转，同意办理出院。 主要治疗药物： 具体用药信息附后 相关化验结果 11-30? 胸部CT：胸部CT未见明显异常影；心电图：窦性心律，正常心电图； 12-02 肝肾功能大致正常；ANCA：均正常；抗核抗体谱阴性。 11-30? 肺功能：FEV1占预计值53.1％，FEVI/FVC:52.53%。残气量增高、肺总量增高，支气管舒张试验阴性； 12-02 血常规：大致正常，嗜酸性粒细胞7.1％；总IgE?309.45KIU/L； 药 物 治 疗 日 志 2009-11-29?10:45:51 患者以“咳嗽、咳痰、气促1月”为主诉入院。病例特点查体听诊呼吸规整，呼吸音减弱，呼气音延长，双肺可闻及散在哮鸣音及干性啰音。辅助检查:暂缺?初步诊断:支气管哮喘?诊断依据中年女性患者，发作性咳嗽、气促1月余，无发作时可正常生活、活动查体：双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在哮鸣音，故目前考虑支气管哮喘可能，建议行肺功能检查协诊。诊疗计划1.按呼吸科护理常规，二级护理；2.积极完善相关检查如肝肾功能、心电图等；3.给予对症支持处理，解痉平喘等治疗。2009-11-30?11:21:46 患者诉咳嗽、咳痰较前稍有缓解，咳少许白色粘痰，无痰血；未再出现气促，无发热、畏冷，无胸闷、胸痛；查体：神清，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许散在干性啰音，无湿性啰音；胸部CT：胸部CT未见明显异常影；肺功能：FEV1占预计值53.1％，FEVI/FVC:52.53%。残气量增高、肺总量增高，支气管舒张试验阴性；心电图：窦性心律，正常心电图；副主任医师看过患者后示诊断：支气管哮喘；诊断依据：中年女性患者，发作性咳嗽、气促1月余，无发作时可正常生活、活动，查体：双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在哮鸣音，故目前考虑支气管哮喘。该患者肺功能表现为阻塞性通气障碍，考虑反复气促发作后引起的支气管重构可能；但不排除合并慢性阻塞性肺疾病。目前治疗上继续给予止咳、平喘等对症支持处理。2009-12-02?11:41:43 患者诉偶咳，咳少许白色粘痰；患者诉偶有右侧肋腰部酸胀，既往亦有类似病史已3年；查体：神清，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音；双侧肾区叩诊阴性，双侧输尿管各压痛点无压痛；血常规：大致正常，嗜酸性粒细胞7.1％0.5%-5%）；总IgE?309.45KIU/L；肝肾功能大致正常；ANCA：均正常；今陈玲玲副主任医师查房，看过患者后示：诊断支气管哮喘；诊断依据：依据患者反复咳嗽、发作性气促病史，及发作时体征，胸部CT未见异常病灶故目前考虑支气管哮喘诊断；患者尿常规正常，右侧肋腰部酸痛，建议行双侧泌尿系B超检查明确原因、除外结石等疾病。患者病程短，起病急，要警惕结缔组织性疾病引起的咳嗽、气促；但患者胸部CT不支持该类疾病可能。目前治疗上继续给予对症支持处理。2009-12-05?11:20:43 患者未诉不适，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无发热、畏冷，无胸痛；查体：神清，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见明显异常；抗核抗体谱均阴性。患者病情稳定，症状明显缓解；今陈玲玲副主任医师示给予停用雾化，给予改用“信必可”吸入继续给予解痉、平喘等对症支持处理。余治疗继续给予对症支持处理；续观。2009-12-07?14:49:09 患者未诉不适，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无发热、畏冷；查体：神清，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，心腹查体未见明显异常。目前患者病情稳定，症状好转