2017抗菌药物临床应用监测方案.docVIP

表1－1 住院病人抗菌药物使用情况调查表 年 月 日 至 年 月 日 病历号：_________________ SUM A:SUM B 填 表 人： 填表日期： 1 基本 情况 性别： 男 女 年龄：____岁 入院时间 出院时间 2 诊 断 1、 2、 3、 4、 5、 6、 3 过敏史 青 头孢 β_酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他 4 科别 内 外 妇 儿 骨 五官科 口腔 NICU ICU 其他 5 用药 目的 (治疗 感染 有(诊断) 无 △预防 未用药 6 围手术期用药时间 手术名称 切口类别 Ⅰ/ Ⅱ / Ⅲ 术前用药时间 ≤2h ＞2h 未用 术中追加 有 / 无 手术持续时间 术后停药时间 ≤24h ＞24h ≤48h ＞48h 3～7天 ＞7天 7 用药 情况 治疗在(( 预防在 △( 通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日） (△ (△ (△ (△ (△ (△ (△ 累计使用抗菌药 种 _____天 8 费用（元） 住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用： 9 治疗用药前 体温： ℃ 白血球： ALT: AST: BUN: Cr: 病原学检测：做 ( 检出/未检出 ) 未做 药敏试验：做 (相符/不相符) 未做 10 治疗用药后 体温： ℃ 白血球： ALT: AST: BUN: Cr: 病原学检测：做 ( 检出/未检出 ) 未做 药敏试验：做 (相符/不相符) 未做 11 抗感染 治疗结果 治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染 有 / 无 12 合理性评价(自评) 合理○不合理◇ ○ ◇适应证　 ○ ◇病原学检测 ○ ◇药敏试验 ○ ◇药物选择 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程　　 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 围手术期用药时间（○ ◇ 术前/ ○ ◇术中/ ○ ◇术后） ○ ◇发生ADR处治 ◇频繁换药 ◇禁忌证 13 合理性评价 (专家意见) 合理○ 不合理◇ ○ ◇适应证　 ○ ◇病原学检测 ○ ◇药敏试验 ○ ◇药物选择 ○ ◇用法用量 ○ ◇用药途径 ○ ◇治疗用药疗程　　 ○ ◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 围手术期用药时间（○ ◇ 术前/ ○ ◇术中/ ○ ◇术后） ○ ◇发生ADR处置 ◇频繁换药 ◇禁忌证 14 备 注 说 明 一、用抗生素的每位病人都需要建立此档案。 二、表1－1填写说明： 表头： 年 月 日 至 年 月 日：病人入院时间与出院时间 SUM A :SUM B 该医生所管的病人中使用抗生素的病人数量:该医生所管的所有病人数 基本情况：在性别项上划“√”，年龄填实足年龄。 2、诊断：填写本次住院的最后诊断。 3、过敏史：既往对某一抗菌药发生过过敏反应，即在该药上“√”。 4、科别：指该患者所属科室。表1-1“外”涵盖除妇、儿、中医、五官、ICU外的手术科室，如普外、胸外、骨科、烧伤等。 5、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。 预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生