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中华华慈善总会 多吉吉美患患者援援助项项 目 （（肝组组 ） 患者者申请请表 患者姓姓名：：__________________ 申请日日期：：_________________ 中华慈善总会多吉美患者援助项目 患者告知书 亲爱的患者： 中华慈善总会多吉美患者援助项目是中华慈善总会为帮助因病致贫的晚期肝癌患者得到多吉 美药品援助而设立的慈善项目。为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告。 一、 援助对象。 年满 18 周岁并知晓本人病情，经本项目指定注册医生评估为符合多吉美适应症，经过 1.5 个 月多吉美持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应；经济上无法支付继续服用多吉美费用的中国 大陆患者。因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。 二、项目要求。 1.患者必须如实提交所有材料，凡提交虚假或不如实提交所需材料者，将彻底失去受助资格。 2. 患者必须本人到项目注册医生处进行医学检查以确认符合医学标准，并由注册医生本人在 医学条件确认表上签字盖章。 3. 申请材料务必通过中国邮政EMS 邮寄到本项目指定信箱：北京市 6202 信箱。项目办公室 不接待来访。 4. 审核将根据收到申请材料的先后次序而定，审核结果将在收到材料 10个工作日内予以通知。 5. 所有获得援助的患者必须每月亲自前往注册医生处做随访、开处方，在指定援助药品发放 处领药并交还空包装，不能由他人代领。 6. 患者需按时并如实提供申请程序中所需的医学评估、经济评估及其它相关资料。 7. 患者及家属须积极配合，保证与项目办公室通讯联络畅通，主动拨打项目热线电话咨询、 主动登录项目网站查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的，患者自行承担责任。 8. 如果您有任何问题，请咨询中华慈善总会多吉美项目办公室患者热线 010拨 0， 也可登录多吉美项目网站( 或)查询,项目所需表格可从该网站下载。 三、特别声明。 1. 患者或其家属因任何情况影响项目办、发药点及项目注册医生正常工作，情节严重者，将 取消领药资格。 2. 我办有权随时对患者的医学和经济情况进行抽查评估，如不能配合抽查或者抽查结果不合 格，将被视为自愿放弃受助资格。 3. 退出援助项目时，您必须将未服用的多吉美药品全部退还给领药地点。 4. 患者的个人隐私将受到保护。由于信息核查和统计的需要，患者的资料将仅对中华慈善总 会和捐赠方开放，不会提供给其它第三方。因审计和政府要求的信息披露除外。 5. 本项目为慈善援助项目，项目工作人员或参与医院和医生不得收取任何费用。如发现上述 行为，请立即举报。如患者或家属有向上述人员行贿的行为，也将失去受助资格。 6. 本项目为慈善援助，患者自愿参加，中华慈善总会对患者的病情和治疗不承担责任和义务。 7. 服药过程中可能会出现不可预知的不良事件，患者必须严格按照医生的医嘱决定用药与否； 在援助过程中，因无法抗拒原因导致药品中断或延误，中华慈善总会不承担责任。 8. 注册医生作为中华慈善总会的医务志愿志，应严格遵守项目规定，利用自身的专业技能对 申请援助项目的患者提供医疗支持。注册医生需要亲自接诊患者，评估患者是否符合项目注册适应 症，根据患者实际情况填写医学资料、处方援助药品。教育患者认真遵守慈善项目的各项规定，不 对患者做出任何承诺。 9. 申请项目均按我办发出的正式信息为准，我办不为误听其它渠道信息产生的后果承担责任。 如有任何疑问请致电中华慈善总会多吉美项目热线咨询，以便准确、详实地了解项目申请程序及相 关要求。 10. 凡是未按照上述项目规定操作的患者，将失去受助资格。 11.本人（患者）同意拜耳公司联系我的治疗医生进行不良事件的随访。 12.对申请和受助中出现任何问题，患者与项目办公室协商解决。协商不成，由中