孕期保健热点处理决策(莫中福)2.ppt

在PPROM和无症状短宫颈的病人，羊膜腔上行感染可以通过给母体静脉应用抗生素而清除，在尚未发现微生物时能够获得顺利治疗。 一旦微生物侵入羊膜腔，导致早产时，临床表现为羊膜腔细胞因子风暴时，大多数不可逆转，此时抗生素治疗清除感染也已经不可能了。 细菌侵入羊膜腔后能形成菌膜微生物附着在子宫底或彼此黏附在一起。超声检查发现羊膜腔中泥沙样物质时，可疑有生物膜（菌膜）出现，则治疗羊膜腔感染更加困难。 根据炎症细胞浸润程度判断CAM的分期： 国内采用的分级标准为：胎膜、绒毛膜板下见大量中性多核粒细胞浸润为绒毛膜羊膜炎组。根据中性粒细胞数量分3级： Ⅰ期，中性粒细胞浸润绒毛膜板深度达1/2 以上； Ⅱ期，中性粒细胞浸润全层绒毛膜板和（或）羊膜Ⅲ期，坏死性绒毛膜羊膜炎伴羊膜上皮坏死。 Ⅰ级，5~10个/HP；Ⅱ级，11~30个/HP；Ⅲ级，＞30个/HP。分级代表炎症严重程度。分期和分级也适用于胎儿炎症反应。 近些年，围产医学和新生儿学迅速发展，改善了早产儿的预后。同时，早产发生率持续升高，使早产成为了发达国家最主要的胎儿死亡因素之一。 近期一项针对1200例＜28周早产儿的研究表明，胎盘组织的微生物定植和HCAM以及脐带血管炎症与早产密切相关。根据微生物学数据，至少1/4的早产是由宫内细菌感染引起。孕周＜23周，培养阳性率达到79%。羊水中促炎细胞因子浓度升高，与早产相关，提示宫内炎症通过促进局部细胞因子产生而激发早产。 CAM与早产 CAM引起的炎症级联反应导致早产。早产可能是胎儿和母体对CAM的反应。入侵蜕膜绒毛膜间隙的细菌释放内毒素和外毒素。 炎性细胞因子刺激前列腺素的释放和启动中性粒细胞趋化、浸润和活化，导致金属蛋白酶的合成和释放。 前列腺素刺激子宫收缩，金属蛋白酶引起宫颈成熟，降解绒毛膜导致其破裂。羊膜产生的前列腺素通常是由绒毛组织释放的前列腺素脱氢酶灭活，阻止前列腺素到达子宫肌层，引起子宫收缩。 早产往往由PPROM引起，而PPROM多并发HCAM，故HCAM是发生早产的相关因素之一。 PPROM与HCAM互为因果，HCAM使胎膜局部结构和防御能力损伤，大量细胞因子被激活，导致胎膜通透性增加、细胞凋亡启动，发生PPROM；PPROM常并发HCAM，随着破膜时间的延长，发生ACAM。 当发生HCAM时，可能为宫腔感染使胎儿宫内缺氧，发生胎儿窘迫，进一步发生新生儿窒息、死胎，新生儿感染性疾病增加。 CAM与PROM 心脏：暴露于宫内炎症，不仅使心脏功能受损，而且使心肌发育受损。 肺脏：炎症介导的胎儿肺血管重塑后果是持续胎儿循环肺血流阻力增加，经卵圆孔和动脉导管右向左分流，导致左心室输出量减少，增加支气管肺发育不良和低氧 脑：围产期脑损伤，特别是脑瘫、脑室旁白质软化、脑室内出血与宫内炎症相关。 视网膜：CAM和FIRS可能增加早产儿视网膜病的风险。 CAM与FIRS CAM与新生儿疾病和结局相关，例如早产、早发型败血症、坏死性小肠结肠炎、代谢性酸中毒、抗生素暴露、新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、窒息、脑室内出血和脑室旁白质软化等新生儿期问题，以及基因异常、脑白质损伤、脑瘫、神经发育延迟和死亡等远期结局。 CAM与新生儿合并症 新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 研究证实，暴露于CAM的婴儿发生RDS的风险降低，FIRS会增加促肾上腺皮质激素的产生，使胎儿下丘脑和胎盘释放促肾上皮质激素释放激素增加。在＜34周的早产儿，胎儿胎盘炎症成为RDS的保护性因素。 预防和监测绒毛膜羊膜炎 1.?绒毛膜羊膜炎的诊断和鉴别诊断： 2.?绒毛膜羊膜炎的监测与处理： 3.预防B族溶血性链球菌上行性感染 4.预防GBS感染的抗生素用法: 主要内容 孕激素在防治流产中的作用 1 复发性流产的诊治 2 宫颈机能不全的处理指南 3 子痫前期的预防与保健 6 胎儿宫内生长受限 5 妊娠期糖尿疾病的预防与保健 7 绒毛膜羊膜炎的防治 4 胎儿宫内生长受限 　　 FGR的诊断标准：“FGR是指胎儿体重低于其孕龄应有的正常体重标准（第10百分位数下）”。 有据可依“中国不同胎龄新生儿体重曲线研制”， 举例，孕34周，第10百分位的胎儿体重假如说是1765克，预测胎儿体重低于1765克则诊断为FGR。 研究者对孕24-34周出生的早产儿进行了一项研究，探究早产原因对早产儿院内死亡的影响。EPI2是一项关于极早产儿的全国性基于人群的前瞻性研究，根据早产原因的不同研究组将研究对象分为六大组，校正孕产妇、产科等相关因素后，探究早产原因与早产儿死亡之间的联系。 Delorme P, Goffinet F, Ancel PY,et al.