浅谈护理记录检查簿在提高精神科护理记录质量.docVIP

　　浅谈护理记录检查簿在提高精神科护理记录质量 毕业 【摘要】 目的 精神科病房应用护理记录检查簿，通过持续护理记录质量改进后，对比一年中护理记录质量提高情况。方法 从2004年7月～2005年6月，通过定时与不定时的普查、抽查，对护理记录质量问题及时记录、汇总、归纳分析。结果 通过一年的护理记录质量持续改进后，后半年(2005年1～6月)有质量问题的护理记录出现的总频次明显下降。结论 在精神科病房建立护理记录检查簿，能及时发现护理记录中存在的质量问题，有利于全面提高护理记录书写质量。 　　【关键词】 护理记录簿；精神科 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程中客观、真实、动态的记录［1］。它是护理记录具体化的记载，护理记录不仅反映了护士的工作态度、业务能力、文字书写功力等综合素质，也是衡量护士工作优劣、责任心和技术水平的主要依据。特别是《医疗事故处理条例》的实施，规定了举证责任倒置，加之《上海市精神卫生条例》的出台，广大精神患者及家属越来越多地利用法律的武器以维护个人合法权益。因而，在精神科病房应用护理记录检查簿，为强化护理记录规范性，提高护理记录书写质量起到了重要的作用。现将护理记录检查簿记录的内容归纳如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 从2004年7月～2005年6月，本病房通过对护理记录定时、不定时普查、抽查，记录了372次有质量问题的护理记录。内容包括：（1）护理记录脱节或超前(日期超前)；（2）护理记录完整性不够；（3）护理记录有涂改，字迹潦草，格式欠规范；（4）护理记录内容不全面，泛化或用词不当等。 　　1.2 标准 严格按照我院护理部制定的精神科《护理记录规范要求》、《护理记录质量考核标准》进行普查、抽查。 　　1.3 方法 我院精神科病房均备有一本护理记录检查簿，自查病房中护理记录的质量问题，由病房护士长及代理护理长组成质量控制小组，每周定期对护理记录检查一次，再加之平时工作中不定时的抽查。将发现的护理质量问题及时记录于检查簿上，评定、打分并及时反馈于责任护士，责任护士及时整改后在护理记录簿上打钩以示落实，1周后复查效果，使之形成“检查―整改―再复查”的良性循环机制。对护理记录进行持续质量改进，对评定分值＜90分者以及整改不佳者予以相应经济处罚。 　　2 结果 　　2.1 精神科护理记录质量问题分布情况 见表1。 　　表1 精神科护理记录质量分布情况 （略） 　　2.2 精神科护理记录质量持续改进后有质量问题的护理记录总分分布情况 见表2。 　　表2 精神科护理记录质量持续改进后有质量问题的护理记录总分分布 （略） 　　3 讨论 　　3.1 原因分析 　　3.1.1 认识不足,缺乏自我保护意识 随着《医疗事故处理条例》、《上海市精神卫生条例》等法律条例的全面贯彻实施，患者及家属法律意识日趋成熟。而护理记录又是护理行为的最有力的证明，法庭上的直接证据。但部分护士并未意识到全面、真实、客观、准确、完整的护理记录是实施自我保护最重要的方法。如对护理记录随意涂改，主观评判多，客观数值少；对躯体疾病的记录不及时、不具体；有的甚至做了大量的护理工作而具体护理记录甚少；抢救记录与医生记录不相符等。因此一旦发生医疗纠纷，这些不规范的护理记录作为一种主要的举证材料将显得苍白无力。 　　3.1.2 主动学习意识不强 由于病房中工作忙，人员缺编，加之精神科病房的特殊性，非护理工作量极大。大量的时间用于外出接、送患者做治疗、检查中，造成护理部及病房组织的业务学习未能按时参加。有些护士本身主观上学习热情不够,不重视护理记录的内在质量，孰不知精神患者平时详细、全面的动态表现能为医生的治疗提供极重要的线索。记录马虎、不准确，有的甚至记录中前后相互矛盾。如记录中描述存在被害妄想，有药物反应，但实际记录中无具体细节表现；记录中一开始描述患者表现较安静，但后面又描述患者又吵又闹，不合作等。其次，一份完整的护理记录需要多位护士的协作，而实际记录中缺乏连续性，前后不呼应。如电休克治疗后，出现直立性低血压表现的患者，后面记录的护士没有跟踪记录病情动态表现、血压波动数值等，使护理记录不能客观反映疾病的发生、发展过程。 　　3.1.3 知识面狭窄,整体素质有待进一步提高 书写护理记录需要有丰富的理论知识，在临床工作中，不但要求本专业的知识，而且还要有善于观察病情的细微变化的能力。分析捕捉病情发展的趋势，及时记录某些危险信息。而部分护士却不具备这种能力，护理记录千篇一律、泛化、空洞。无个性化病情记录，用词不恰当，尤其在健康宣教方面缺乏实质性内容。不同的患者宣教内容如出一辙。如精神科患者合并有躯体症状时，护理记录内容显得相对简单。对病情观察及预见性不够，不能及时发现可能出现的潜在性危险。 　　3