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中国疾病预防控制中心 2014年大学生招生夏令营活动申请表 基本 情况 姓 名 性别 申请人 免冠近照 民族 身份证号 所在学校 所在院系 外语水平 CET4 分 CET6 分 其他 通讯地址 邮 编 电子邮箱 联系电话 固定电话： 手机： 申请 专业 □公共卫生 □基础医学 学术论文题目 PPT汇报题目 主要学习和工作经历 （自高中起） 何时何地获得何种奖励或荣誉 （期间） 何时参加过哪些科研工作， 有何学术成果 （发表的论文、出版物或其他能体现自身学术水平的工作成果） 其他对申请具有参考价值的情况 个人陈述 （请用大约800字介绍你的学术背景，以及攻读研究生阶段的研究方向、学习计划、就业目标等）（可另附页） 报考意向专业 申请人所在高校院系推荐意见 院系负责人签名： 院系盖章 年 月 日 申请人成绩排名证明 申请人所在专业同年级人数为 人，该生排第 名（成绩截止至第 学期） 本院系该专业2015年度可获得推免资格学生约 名。（硕士生不填） 教务处或院系负责人签名： 年 月 日 教务处或院系盖章 申请人声明 我保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，我愿意被取消并承担相应法律及道德责任。 特此声明。 申请人签名： 年 月 日 年 月 日