乡村医生变更执业册申请及有效结合.docVIP

乡村医生变更执业册申请 审 核 表 姓 名： 乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 姓 名 性 别 相片 出生年月 民 族 学 历 所学专业 家庭地址 邮政编码 身份证号 原从业机构名称及登记号 邮政编码 联系电话 机构地址 身体和健康状况 上一次注册时间、审批机构及证书编号 何时何地因何原因受过何种处罚或处分 业务水平考核机构或培训时间及培训考核结果 个人工作简历 时间 单 位 从事何专业技术工作 证明人 拟从业机构名称及登记号 邮政编码 联系电话 机构地址 变更注册的理由 其他说明的问题 申请人（签字）： 原从业村医疗卫生机构意见 （印章） 负责人 ： 年 月 日 原从业村医疗卫生机构所在村委会意见 （印章） 负责人： 年 月 日 原注册乡镇卫生院意见 （印章） 负责人： 年 月 日 拟从业村医疗卫生机构意见 （印章） 负责人： 年 月 日 拟从业村医疗卫生机构所在村委会意见 （印章） 负责人： 年 月 日 拟从业乡镇卫生院意见 （印章） 负责人： 年 月 日 卫生计生行政部门分管领导审批意见 （印章） 负责人： 年 月 日 卫生计生行政部门局长审批意见