湖南省工伤职工配置、更换辅助器具通知书.DOCVIP

湖南省工伤职工配置、更换辅助器具通知书 姓 名 性 别 身份证 号 码 工伤认定 结论书编号 伤残 等级 配 置 原 因 □初次装配 □更换 工作单位 联系人 及电话 单位地址 居住地址 联系 电话 劳动能力鉴定委员会确认意见 1、髋离断假肢 2、大腿假肢 3、小腿假肢 4、半足 5、肩离断假肢 6、上臂假肢 7、前臂假肢 8、美容手套 9、矫形鞋 10、假牙 11、修眼 12、助听器 13、轮椅 14、拐杖 15、颈椎托 16、腰围 17、胸腰支架 18、其他 该“其它”项是： 经审核，确认该职工配置第 项（单、双）辅助器具。 公章： 年 月 日 工伤保险经办机关审核意见 根据劳动能力鉴定委员会意见，该工伤职工可以配置第 项辅助器具，核定费用限额为 元，超出此限额部分，工伤保险基金不予支付。持本通知书到辅助器具配置机构 经办人： 所长：（公章） 年 月 日 年 月 日 配置机构配置情况 辅助器具项目： 规格型号： 生产厂家： 费用金额： 使用年限： 公 章 年 月 日 用人单位 签 章 年 月 日 工伤职工 签 名 年 月 日 此表一式四份：用人单位、劳动能力鉴定委员会、经办机构、配置机构各一份。 湖南省工伤职工配置、更换辅助器具通知书 姓 名 性 别 身份证 号 码 工伤认定 结论书编号 伤残 等级 配 置 原 因 □初次装配 □更换 工作单位 联系人 及电话 单位地址 居住地址 联系 电话 劳动能力鉴定委员会确认意见 1、髋离断假肢 2、大腿假肢 3、小腿假肢 4、半足 5、肩离断假肢 6、上臂假肢 7、前臂假肢 8、美容手套 9、矫形鞋 10、假牙 11、修眼 12、助听器 13、轮椅 14、拐杖 15、颈椎托 16、腰围 17、胸腰支架 18、其他 该“其它”项是： 经审核，确认该职工配置第 项（单、双）辅助器具，配置辅助器具后（ ）重新进行劳动能力鉴定。 公章： 年 月 日 工伤保险经办机关审核意见 根据劳动能力鉴定委员会意见，该工伤职工可以配置第 项辅助器具，核定费用限额为 元，超出此限额部分，工伤保险基金不予支付。 公章： 年 月 日 备 注 湖南省工伤职工配置、更换辅助器具申请表 姓 名 性 别 身份证 号 码 工伤认定 结论书编号 伤残 等级 配 置 原 因 □初次装配 □更换 工作单位 联系人 及电话 单位地址 居住地址 联系 电话 申请配置 项 目 1、髋离断假肢 2、大腿假肢 3、小腿假肢 4、半足 5、肩离断假肢 6、上臂假肢 7、前臂假肢 8、美容手套 9、矫形鞋 10、假牙 11、修眼 12、助听器 13、轮椅 14、拐杖 15、颈椎托 16、腰围 17、胸腰支架 18、其他 申请配置 理 由 工伤职工签名： 年 月 日 单位盖章栏 公章： 年 月 日