附表1-3投资者基本信息表参考模板（产品）.PDFVIP

附表1-3：投资者基本信息表参考模板（产品） 产品名称 产品备案 产品类型 机构 成立时间 备案时间 产品备案 产品存续 编号 期 产品类别 产品规模 产品管理 人 产品托管 人 姓名 性别 年龄 证件类型 证件号码 职务 电子邮箱 指定授权 经办人 证件有效 座机 移动电话 联系方式 期 办公邮编 办公地址 与该机构/产品关系 管理人名 称 机构证件 机构类型 类型 机构证件 有效期 编号 机构资质 资质证书 证明 编号 经营范围 注册地址 办公地址 控股股东 注册资本 或实际控制人 为《证券期货投资者适当性管理办法》第八条第（一）款机 构面向投资者发行的证券公司资产管理产品、基金管理公司 及其子公司产品、期货公司资产管理产品、银行理财产品、 是否为下 保险产品、信托产品、经行业协会备案的私募基金，及第 □是 □否 列产品 （一）款规定机构发行的其它理财产品；或者为第（三）款 规定的社会保障基金、企业年金等养老基金、慈善基金等社 会公益基金 *私募基金或者资产管理计划投资者，成立规模不得低于 资产规模 □是 □否 （含）人民币1000万元 是否存在实际控制关系 否（ ), 是（ ）请说明： 交易的实际受益人 本人（ ），他人（ ）请说明： 是否有不良诚信记录 否（ ), 是（ ）请说明： 本管理人保证该产品资金来源的合法性和所提供资料的真实性、有效性、准确性、完整 性，并对其承担责任。 机构/产品指定授权 年 月 日 经办人签字： 经办人签章： 募集机构盖章： 复核人签章： 年 月 日 *注：私募基金投资者须符合《证券期货投资者适当性管理办法》第十四条“一定时期”的 规定