病案室督查表 2剖析.docVIP

迎评工作督查表（病案室） 科室 检查时间 检查人 被检查人 督查内容 督查要点 整改措施（限期） 依法执业 1人员花名册（医、护排序人数），非相关专业＜20%【A】 2资格与执业、职称（主任高级职称5年以上）、毕业证 3科内架构图 4科务会记录、科室政治学习 5业务学习记录（重点病历书写规范、侵权法） 6值班制度，考勤表 7患者检查登记本（有 无 规范是 否） 1 2 3 4 5 6 7 患者安全 1【A】4.23.1.1《医疗机构病历管理规定》 2医疗安全（不良）事件报告制度、流程（一季1件 3手卫生（洗手正确率≥95） 抽查七步洗手法 4【B】核心制度ICD-10与ICD-9-3M-3 5【C】4.23.5.2-5.3首页全部录入，出院查询系统；首页修订通知、培训记录 6【A】4.23.6.1病案服务管理制度，借阅、调取、复印规定，登记信息（内容是否齐全） 7【B】电子病历方案与计划，满足医疗质量指标数据的统计与分析 8【C】4.23.7.2禁止模板拷贝复制病历记录规定，手签纸质为准。 1 2 3 4 5 6 7 8 医疗质量 1【C】4.23.4.2科室质量安全小组（制度、职责）、有科室质控记录（质量评价小组与评价标准，定期进行检查、分析、改进；科室计划与总结，质量控制指标 2【B】4.23.1.2病案工作制度与职责、病案流程（抽问） 3【BC】4.23.2.1-2.2病案质控检查记录、整改（门急） 4院科综合目标责任书、质量管理及持续改进实施方案 5【CA】4.23.2.3-2.6调取时间规定，病案保存空间与使用，催还记录、回归率2日≥95%，控制病案去向 6【C】4.23.2.4首页主要诊断（100%）、手术符合规定 7【C】4.23.2.5病程记录、三级查房 8【B】4.23.3.1保护病案应急预案、流程，各项规定 9三基培训、考试记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 各种登记 1投诉、医疗缺陷（或不良事件）登记 2新技术准入制度审批、中止规定、档案开展新技术、新业务登记， 3好人好事、表扬登记本； 4科研（论文、职称晋升、社会兼职）、教学计划、总结、登记 5【B】4.23.1.1人员培训规划进修、短期学习记录 6继续教育，接受病案专业培训记录 1 2 3 4 5 6 特种管理 1设备操作规程，设备校正和维护设专人（维护由厂家来做要保存好维修记录一年一装订），专人负责定期维护 2有医学影像设备、场所定期检测制度：环评报告、控评、竣工验收是否有 3门口有禁止胎儿性别鉴定宣传 4废物处理制度、登记和监管记录； 5防护：每年个人健康档案、对新员工培训。 6对超声消毒的要求有无规定或制度 7影像诊断与手术后符合率统计与分析有无 1 2 3 4 5 6 7  1