在临床实际应用与科研工作中评价胰岛素敏感性.doc

在临床实际应用和科研工作中评价胰岛素敏感性 简介 胰岛素抵抗是生理剂量的胰岛素的生物学效应低于正常（1）。它是许多异常的基础，如葡萄糖、血脂和血压稳态（2）。多个代谢异常的集合被称为胰岛素抵抗综合症，X综合症或代谢综合症，而且与2型糖尿病、肥胖、高血压和血脂异常相关（3-5）。实际上，胰岛素抵抗在临床出现单个综合症成分之前就存在很久了(6-8)。流行病学数据显示，胰岛素抵抗与发生动脉粥样硬化和心血管疾病的危险直接相关(9-11)。 为了临床识别代谢综合症的患者，ATPⅢ建议具有以下3个或更多标准的可以定义为具有代谢综合症： 腹型肥胖：腰围40英寸（男性） 35英寸（女性） 高甘油三酯血症：150mg/dL(1.69mmol/L) 低HDL胆固醇：40mg/dL(1.04mmol/L),男性；50mg/dL(1.29mmol/L),女性； 高血压：≥130/85mmHg 高空腹血糖：≥110mg/dL（≥6.1mmol/L） 最近一项针对20岁以上成年人的流行病学调查显示，美国的年龄调整的代谢综合症的患病率为23.7%，在少数民族中患病率更高（13）。 数个临床试验显示生活方式的改变可以延缓糖耐量受损的患者发展为2型糖尿病的时间（14－17），但是，这些研究都没有将胰岛素敏感性的量化评估作为研究设计的必需部分。胰岛素敏感性可能可以通过生活方式的改变（18－21）或二甲双胍（22、23）、噻唑烷二酮药物（24－26）的药理作用改善。食品和药品协会（FDA）还没有批准任何治疗胰岛素抵抗的药物应用于非糖尿病个体。但是，2型糖尿病、高血压和血脂异常的诊断需要进行以降低心血管致死率和致残率为目标的糖尿病、降压和降脂治疗。 肥胖及随后的胰岛素抵抗的流行病学的快速发展使人们更有兴趣致力于寻找在临床研究和临床实践中评估胰岛素敏感性的定量、准确和易行的方法。这样一个工具不仅仅用于早期识别胰岛素抵抗，还可以用于评估治疗这种综合症和它的后续事件的成功的程度。这篇综述总结了我们现有的评估人胰岛素敏感性的方法。讨论了每种方法的内容、判定及限制。 空腹血浆胰岛素浓度 临床前瞻性评估胰岛素抵抗最常用的方法之一是在整晚禁食后测定血浆胰岛素浓度。由于这种方法不昂贵而且易于实施，所以在多个基于人群的研究中得到应用（27－30）。较高的血浆胰岛素浓度反映出胰岛素抵抗的存在。尽管高胰岛素正常血糖钳夹试验显示空腹血浆胰岛素与胰岛素敏感性之间存在着很好的相关性，但是在正常非糖尿病个体中，空腹血浆胰岛素水平解释不同的胰岛素作用的效果不超过5－50％（31、32）。这是由于血浆胰岛素水平不仅决定于胰岛素敏感性，同时还与胰岛素分泌、分布及降解有关（33）。 而且，随着糖尿病的发展，空腹血浆胰岛素水平会由于β细胞功能失调而下降。所以，血浆胰岛素水平在糖尿病患者中实际上可以反映靶组织的胰岛素抵抗和胰岛素产生的减少。这可以解释为什么空腹血浆胰岛素水平可以在正常血糖人群中比糖耐量受损或2型糖尿病人群中更准确地预测胰岛素敏感性（32、35、36）。另一个应用空腹血浆胰岛素水平来预测胰岛素抵抗的限制是胰岛素和胰岛素原的交叉反应。胰岛素原水平在有胰岛素抵抗的2型糖尿病和IGT人群中很高（37、38），但是在胰岛素抵抗和正常血糖的人群中不高（39）。 通常应用的放射免疫测定法（RIA）与两个位点的基于单克隆抗体的胰岛素测定方法（免疫放射法IRMA、免疫酶联法IEMA和免疫荧光法IFMA）相比，特异度和敏感度较低，方法间的变异系数较高（40、41）。在1型糖尿病和2型糖尿病的应用人或动物胰岛素的患者中存在的抗胰岛素自身抗体可以干扰RIA和两位点单克隆方法，除非移除抗胰岛素自身抗体和抗体bound胰岛素。 RIA测定的正常胰岛素水平是3-32mU/L（43、44）。但是没有定义的表示胰岛素抵抗的阈值。这种意见的不统一部分可能由于限定异常的方法不同造成。在一项基于人群的检测胰岛素水平和心血管危险性的关系的研究中（8）（Lindahl et al.），将胰岛素抵抗定义为血浆胰岛素水平7.2 mU/L。McAuley等应用高胰岛素正常血糖钳夹试验作为标准对比发现在正常血糖成年人中，空腹胰岛素12.2 mU/L可以预测胰岛素抵抗（45）。Laakso等也在正常血糖人群中应用高胰岛素钳夹试验，获得的阈值为18mU/L（32）。最后，Ascaso等将人群最高10％值作为异常值，将非糖尿病个体的血浆胰岛素水平等于或大于16.7 mU/L定义为胰岛素抵抗（表1）（46）。这些差异显示出研究设计影响什么样的胰岛素水平可以定义胰岛素抵抗，缺乏特定的标准胰岛素测定方法使这种差异变得更为复杂（47）。 空腹血浆胰岛素测定的另一个限制是胰岛素分泌的脉冲方式（10－15分钟一个周期，次昼夜周期为1－3小时）。胰岛素脉冲的周