2013年ESHESC高血压指南解读.doc

2013年ESC/ESH高血压治疗指南解读 从 ESC/ESH 新指南看血压立体管理 北京垂杨柳医院 吕莹 一、心脑血管疾病患者血压管理的意义 美国东南部地区卒中死亡率较高，被称为“卒中高发带”。 而最新研究提示，我国的西部和北部，包括黑龙江、西藏、吉林、辽宁、新疆、河北、内蒙古、北京及宁夏九省（市），构成了我国的“卒中高发带”，卒中发病率高达 236.2/ 10 万人，明显高于带外区域的 109.7/ 10 万。 一项由中国疾病预防与控制中心、中国协和医科大学、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，联合对中国的疾病负担进行了全面评估。研究表明，与全球 235 种死因中缺血性心脏病居首位不 同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因。 据 2007 ~ 2008 全国糖尿病和代谢疾病研究数据显示，我国成人冠心病患病率为 0.63% ，冠心病患者总数已近千万。糖尿病被称为冠心病的等危症，高血压却是比糖尿病更重要的冠心病危险因素，急性心梗 9.9% 归因于糖尿病，而 17.9% 的冠心病可归因于高血压。 （ ppt6 ）的图表显示，在高血压引起的猝死当中， 69% 的患者合并有严重的冠心病；有 60%-70% 的冠心病患者伴有高血压。也就是说高血压会导致冠心病，同时冠心病也常常伴有高血压。 2010 中国心血管报告显示，门诊冠心病患者伴有高血压比例高达 68.9% 。 （ ppt7 ）图片显示的是 2013 年新发表的一篇关于心血管病与危险因素相关性的综述。该综述中有 13 项涉及到高血压与冠心病风险的研究，其中高血压与冠心病的相关性风险比是 1.40-5.11 ，校正了年龄、血脂、吸烟等危险因素后，风险比为 1.68-2.47 。说明高血压能够显著地增加患者的心血管病的风险。因此，高血压的管理成为了心脑血管疾病防治当中的重中之重。 二、从最新指南看冠心病患者血压的立体管理策略 2013 年 6 月 14 日 ，在意大利米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会 —ESH 年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即 2013ESH/ESC 高血压指南正式发布。 （一）在 2013ESH/ESC 高血压指南中，再次强调了诊室外的血压在高血压诊断中的重要性。明确指出诊室外的血压应被用于明确高血压的诊断、监测低血压的发生以及最大程度上预测心血管的风险。诊室外血压测量时可以根据事物情况、可行性、是否便于操作、使用成本以及是否符合病人的意愿等综合判断是采用动态血压监测（ ABPM ）或是家庭血压的监测（ HBPM ）。 新指南指出， ABPM （动态血压监测）较诊室血压更能反映实际血压情况。在 2011 年英国 NICE 指南就曾强调，所有诊室血压在 140/90 mmHg 以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊。这也是首次将 ABPM 用于诊断。 2011 澳大利亚 ABPM 立场声明： ABPM 对高血压有重要的诊断价值、对真实血压评估更可靠；可以鉴别 “ 白大衣 ” 和 “ 隐蔽性 ” 高血压，判断血压节律，预测总体死亡率和心血管事件以及评估降压疗效指导治疗。 （ ppt15 ）图表显示的是诊室血压、家庭血压和动态血压三种血压监测方法的特点。由图表见，三种监测方法各有所长，而动态血压的监测能够提供更加全面的一些信息，如提供诊断、评估降压疗效以及预测心脑血管事件等 。新英格兰医学杂志上的一篇关于动态血压监测的研究指出， ABPM 可提供日间血压、夜间血压和晨峰血压全面的血压管理指标。 （二）指南和权威专家指出了日间血压、夜间血压和晨峰血压的具体含义。目前常用对于日间血压（清醒）和夜间血压（睡眠）的计算方法为： 10am 到 8pm 的平均血压为日间血压；凌晨到 6am 的平均血压为夜间血压；晨峰血压采用血压升高的幅度或速度，而非血压的绝对高度。晨峰血压等于起床后 2h 内的平均值减去夜间睡眠时的最低值。当晨峰血压≥ 35mmHg 时，定义为晨峰高血压。 1 ．夜间血压： 2013 ESH/ESC 指南指出，夜间高血压更能预测心脑血管事件。 （ 1 ）高血压杂志的一项研究纳入西班牙高血压协会动态血压监测数据库中的 42947 例高血压患者，其中 8384 例未接受降压治疗， 34563 例接受过降压治疗。结果显示，对于未接受治疗的患者，夜间收缩压（ SBP ）的升高，心脑血管事件风险显著增加 63% ；对于接受治疗的患者，夜间 SBP 的升高，心脑血管事件风险显著增加 52% ；对于所有患者，夜间 SBP 的升高，心脑血管事件风险显著增加 52% 。这表明，夜间 SBP 的升高与靶器官损害密切相关。 （ 2 ）荟萃分析是循证证据级别更高的证据。（ ppt19 ）图片显示的荟萃是为评估夜间血压和日间血