第三军医大学2013年接收外校推免生申请表.doc

第三军医大学 2013年接收外校推免生申请表 填表日期： 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 照 片 本科院校、院系 本科专业 外语语种等级 联系电话 E-mail 通讯地址 邮编 申请院系1 申请专业1 申请院系2 申请专业2 申请院系3 申请专业3 主要学习经历（自高中起）： 家庭情况（父母姓名、工作单位、职业职务、联系电话） 何时何地获得何种奖励或荣誉（本科期间）： 何时参加过哪些科研工作，有何成果（发表论文、出版专著等）： 推荐人简况（姓名、职称或职务、所在单位、联系电话）： “我保证提交的申请材料的真实性和准确性。如果存在信息不真实或不准确，我同意第三军医大学拒绝我的免试申请或取消我的免试资格。” “我自愿参加第三军医大学推免生复试，如复试和体检通过，本人不再参加任何其他院校的推免生复试。” 如果申请人同意如上的声明，请在此处签名： 申请人签名： 年 月 日 申请人所在专业的同年级（或班次）学生数共 人，申请人成绩排名为 名，该年级（或班次）本年度推免生（包括内推与外推）指标数为 名。 教务部门负责人签名： 教务部门（公章）： 联系电话： 年 月 日 申请人所在学校或院系推荐意见（请注明申请者是否获得本校推荐免试资格和是否同意向我校推荐）： 学校或院系负责人签字: 学校或院系（公章）： 年 月 日 注：不够填写,可附页。