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医院病案管理的发展趋势 郑州大学第一附属医院信息管理科 吴亚杰 张会芹 现代医院信息，包括了医疗信息、为医疗服务的管理信息和医学情报信息，对这些信息 的应用，反映了医院管理水平和可持续发展的能力。尤其在计算机技术高度发展的今天，信 息的应用已成为医院决策的基本手段和发展依据。医院行政部门和医疗部门都需要获得高质 量、高效率的信息以利于决策和服务，消费者则需要获得方便、快捷、优质的服务以利于健 康和长寿。病案是记录医院门诊和住院病人就诊记录、治疗全过程的重要资料，是医院固有 医疗活动的主要信息载体，是临床医疗、教学和科研最基础的原始资料，是重要的法律文件， 同时也是社会医疗保险的依据基础。医院病案在医院信息中占有极为重要的地位，将成为医 学领域的重要部分。但长期以来，纸张是病案信息的惟一载体，随着病案的逐年增多，纸张 病案给病案管理工作带来诸多问题，因此，只有加速病案管理的现代化进程，才能使病案信 息真正为医院未来的发展服务。 1.医院病案管理现状分析 1.1病案管理的内容 病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，不仅是宝贵的医疗文 件，也是难以从书本上找到的宝贵材料和活教材。一份优秀的病案对培养医师起着至关重要 的作用。 病案管理的具体内容应为：病人的各种基本信息（姓名﹑性别﹑年龄﹑职业﹑工作单位 ﹑户口地址﹑病种等）, 入院记录，住院病案，病人的出院诊断(分：中医诊断、中医转归、 西医诊断、西医转归、中医证候) ，损伤和中毒外部原因，根本死亡原因,病理诊断，手术日 期，手术名称，麻醉方法，切口,手术医师，抢救次数，成功次数，治疗类别，抢救方法(分： 中医﹑西医﹑中西医) ，出院方式(分：常规﹑自动﹑转院) ，有无输血、输液情况以及病人住 院期间的各项费用等各种信息，还要包括病人的X 光照片、CT 、MRI 片存储、检查记录和 特殊检查单、医嘱单、体温单。 病案所能提供的统计项目，如：各种病种的出院人数（包括手术人数，非手术人数）， 其总住院天数，平均住院天数，术后住院天数，平均术后住院天数，手术病人次所占比例， 总住院费用及各分项费用及其所占比例， 各科室的各项指标等。 1.2手工病案管理模式 目前大部分医院仍然采用传统的纸张卡片式的病案管理方式，随着时间的推移，医院病 人的不断累积，医院病案管理的工作量在不断增大，采用手工管理存在以下几个现实的问题： 1.2.1 病案查找起来困难 由于病案数量庞大（一般地区级以上的医院都有几十万份病案）， 每次调阅时，查卷人必须先在病案室查找相关的条目，然后再去提取相应的病案资料，耗时 耗力。 1.2.2 档案存储空间不足 目前病案室已经存有大量的病案，并且每天都在不断地增长，根 据国家规定，病案是要永久保留，不能销毁的。为了存储这些病案，需要不断扩充场地，增 加维护费用。 1.2.3 病案安全性的问题 每份病案都是珍贵的原始资料，不能遗失，也不能受到损坏。如 果遇上自然灾害（如风化、水灾、火灾、虫咬等）或人为因素（如盗窃、涂改、撕毁等）， 将造成无法挽回的损失。 1.2.4 病案资源不能充分利用 手工管理下的病案仅能满足一般性的单个调阅，庞大病案库 中的大量医学信息无法得到即时提取利用，造成信息和知识上的极大浪费。 1.2.5 能源的消耗问题 病案的载体— — 纸张在管理上费时费力，并且造成其原料的消耗和 浪费，不利于环境保护。 1.3 计算机病案管理 随着计算机应用技术的不断普及，计算机在病案管理中的作用越来越重要，目前应用较 多的计算机病案管理系统主要包括病人主索引、病案追踪、首页管理、质量控制四个部分。 主要功能特点有：建立、修改、查询病人主索引，为各部门提供最基本的病人基本信息。建 立病案借阅档案，完成批借阅、个别借阅、在借病案、病案归还等信息的登记、查询打印。 包括期内首页的录入、过期首页的录入。病案首页数据的查询检索、分类统计、打印输出各 种病案信息登记表。质量控制包括质控指标录入、单病案质量评价、分类质量评价、综合查 询打印等功能。所有这些管理仅是一种条目式的管理模式。 2.现代技术在病案管理中的应用 现代计算机技术的发展对实现医院病案的现代化管理提供了坚定的技术支持和保证，已 经成熟和应用比较广泛的技术有：缩微技术、光盘计算机系统等。 2.1 缩微技术 缩微技术是通过光学影像拍摄技术，把需要保存的文献拍摄到较小的胶