自我证明表格–个人（SAMPLE）重要提示.PDFVIP

直達國際金融服務有限公司 DA International Financial Service Limited 賬號 : 001234___________ 自我證明表格–個人 （SAMPLE ） 重要提示：  這是由帳戶持有人向直達國際金融服務有限公司提供的自我證明表格，以作自動交換財 務帳戶資料用途。申報財務機構可把收集所得的資料交給稅務局，稅務局會將資料轉交 到另一稅務管轄區的稅務當局。  如帳戶持有人的稅務居民身份有所改變，應盡快將所有變更通知直達國際金融服務有限 公司  除不適用或特別註明外，必須填寫這份表格所有部分。如這份表格上的空位不夠應用， 可另紙填寫。在欄/部標有星號（* ）的項目為直達國際金融服務有限公司須向稅務局申 報的資料。 第 1 部 個人帳戶持有人的身份識辨資料 （對於聯名帳戶或多人聯名帳戶，每名個人帳戶持有人須分別填寫一份表格） (1) 帳戶持有人的姓名 稱謂 （例如：先生、太太、女士、小姐） 先生__________________________________ 姓名* 陳大文________________________________ (2) 香港身份證或護照號碼 ____________________________ (3) 現時住址 第1 行（例如：室、樓層、大廈、街道、地區） 告示大道39 號___________________________ 第2 行（城市）* 香港____________________________________ 第3 行（例如：省、州） ______________________________________ 國家* 中國_________________________________ 郵政編碼/郵遞區號碼 (4) 通訊地址（如通訊地址與現時住址不同，填寫此欄） 第1 行（例如：室、樓層、大廈、街道、地區） ______________________________________ 第2 行（城市） ______________________________________ 第3 行（例如：省、州） ______________________________________ 國家 ______________________________________ 郵政編碼/郵遞區號碼 ______________________________________ (5) 出生日期* （日/ 月/年） 1/1/1980_______________________________ (6) 出生地點 （可不填寫） ______________________________________ 鎮/城市 ______________________________________ 省/州 ______________________________________ 國家 ______________________________________ 第 2 部 居留司法管轄區及稅務編號或具有等同功能的識辨編號（以下簡稱「稅務編號」）* 1 地址：香港灣仔告士打道39 號夏愨大廈1408 室