第10章髌骨软骨软化.docVIP

第十章 髌骨软骨软化症 学习要求 一、掌 握 ① 髌骨软骨软化症的定义 ② 髌骨软骨软化症的临床特点 ③ 髌骨软骨软化症的康复治疗 二、 熟 悉 ① 髌骨软骨软化症的病因 ② 髌骨软骨软化症的康复评定 三、 了 解 ① 髌骨生物力学功能 ② 髌骨软骨软化的基本病理 二、内容精要 1．髌骨软骨软化症 又称髌骨软骨病，是多种原因引起髌骨软骨及相对应的股骨滑车软骨面的软骨磨损且呈进行性病变，导致髌骨软化、纤维化、溃疡、剥脱等而出现膝关节痠软、疼痛、活动受限，属临床常见病，多发生在40岁以上中老年人、运动员和体育爱好者。这一诊断名词只是对手术中所见髌骨软骨面病变的形态学描述。 髌骨软骨软化症这一诊断名词只是对手术中所见髌骨软骨面病变的形态学描述；髌骨软骨软化主要说明髌骨关节软骨的退变，应视其为软骨的病理状态，而不是一种临床综合征。 2．髌骨软骨软化症病因 髌骨软骨软化症不是原发病，而是由于各种原因引起的髌股关节生理结构的力学关系紊乱，造成髌骨半脱位或倾斜，致使髌股外侧小关节压力过度集中和磨损，而内侧缺乏应力刺激，导致髌股关节的软骨水肿、软化、碎裂、软骨逐渐脱落，这一系列变化与髌股关节的解剖结构紊乱密切相关。常见的原因有急性、慢性髌骨软骨损伤，其他相关疾病、医源性损伤和退行性改变引起的软骨软化。 3．髌骨的主要生物力学功能 髌骨的主要生物力学功能在于增加股四头肌的力臂。随着膝关节屈曲度数增加，髌股关节间的应力也加大，与此同时髌股关节间的接触面积也增大，增大的接触应力分布于较大的接触面积。如果膝关节由屈曲位对抗应力伸直，则与上述情况相反，髌股关节间应力增大而接触面积变少。 4．髌骨软骨软化的基本病理 病变开始是软骨深层的基质成分和胶原纤维的改变，这是一种软骨深层的病变，累及到浅层只是后来发展的结果。这种病变可以触知，但看不到，且表面光滑完整。软骨软化归因于基质中硫酸粘多糖蛋白的减少。 闭合性软骨软化是最早的病灶（Ⅰ级）。此时的软骨软化只能用探子检出。软骨丧失了正常的弹性，在用器械加压后可观察到“压痕性水肿”。有些病例的髌骨关节面可观察到明显的水泡。 开放性软骨软化即关节面软骨连续性中断。病变关节面出现裂缝（Ⅱ级）。裂缝可为浅层或深达软骨下骨，裂缝可进展成纤维化（Ⅲ级）。软骨翳可由于裂缝向水平或沿切线延伸至软骨下骨。最后阶段为软骨下骨暴露（Ⅳ级）。 5．临床特点：典型症状和体征，如前膝痛，在下楼、下蹲时痛加重，骨磨擦感，髌骨研磨试验阳性，影像方面膝关节正侧位片帮助不大，需拍摄膝屈30~35°轴位片，才能清楚显示髌骨半脱位或倾斜、髌股吻合角的变化等。 6．康复评定 下肢肌柔韧性：腓肠肌、比目鱼肌、腘绳肌、股四头肌、髂腰肌、阔筋膜张肌、髂胫束及股内收肌。 髌骨软骨软化症的等速测试：力矩曲线特征：股四头肌力矩减小；在活动范围中部股四头肌力矩出现平台；力矩曲线不规则（成波浪形）。 Q角：胫骨结节中点与髌骨中点连线和髌骨中点与髂前上棘连线的夹角称为股四头肌角(Q角)。 X线：T/P大于1.2提示高位髌骨，小于0.8提示低位髌骨。髌骨位置与髌韧带的长度有关。 吻合角：先画出滑车角的平分线，再在滑车角顶点与髌骨嵴的最低点之间作一连线，该两连线之间的夹角即为吻合角。 滑车角：滑车顶点（即底部）与内外股骨髁最高点连线的夹角，即滑车角。 髌股指数（PFI）是内侧髌股关节间隙与外侧髌股间隙之比。正常膝髌股指数小于或等于1.6。 7．康复治疗：康复重点是恢复髌股关节活动的正常机制、顺应性、减轻日常生活活动、体育运动及康复过程中髌股压力。康复主要内容包括：矫正膝力学紊乱，应用膝辅助器具，增加股四头肌、腘绳肌、髂胫束、阔筋膜张肌、腓肠肌等柔韧性，电刺激股内侧肌（VMO），在康复过程中改善ADL和运动方式，减轻髌股压力。 在早期阶段（Ⅰ—Ⅱ期），髌骨软骨尚有修复能力，应进行有效非手术治疗；当发展至晚期阶段（Ⅲ—Ⅳ期），已形成髌股关节炎，病变区软骨及软骨下骨已有明显的破坏，软骨已无再生修复能力。 非手术治疗：传统非手术治疗包括：休息，消炎镇痛药物，股四头肌锻炼，膝关节支具应用等可以控制疼痛、炎症和关节软骨退化。 1．休息 2．非甾体抗炎药物 3．膝关节矫形器 4．康复训练：膝活动范围多角度等长练习；膝活动范围短弧练习；等速训练； 5．加强股内侧肌（VMO）的方法： （1）短弧/终末伸展范围（30°～0°）练习 （2）VMO电刺激 （3）生物反馈促进VMO （4）神经肌肉促进技术（PNF） （5）髋外旋时直腿抬高 6．柔韧性练习 7．髌骨关节松动术 8．髌骨周围冷疗 9．手法治疗 10．中药熏洗 11．针灸治疗 12．电针 13．患者教育 手术治疗：手术治疗分为两个阶段：①治疗针对力线异常以及伸膝装置和髌股关节的其他畸形；②治疗软骨病变。手术治疗的适应症