Boerhaave综合征诊断及护理要点.docVIP

Boerhaave综合征诊断及护理要点Boerhaave综合征即自发性食管破裂是，一个少见的临床问题，它可能是身体素来健康人的急性死因，发病率低，约每75 000例住院患者中有1例[1]，误诊率可高达74．3%[2]，死亡率高达11%～100%[3]。因此早期诊断治疗及精心、规范的护理对改善本病的预后有着重要的意义。? 1 临床资料? 1．1 一般资料 1992-2007年茌平县人民医院共收治自发性食管破裂患者12例。均为男性患者，年龄从21～63岁，以30～45岁的患者居多，平均43．4岁，除1例患者为饱餐后呕吐外，其他均为饮酒后呕吐发病。主要症状为剧烈胸、腹部疼痛，胸闷、呼吸困难、发烧，并逐渐加重，一般解痉止痛药物无效，查体及胸部透视多有液气胸的表现。? 1．2 治疗方法 本组患者全部采用手术方法进行治疗，术中见食管破口发生在食管中段右侧壁及下段左侧壁，平均长度超过5 cm，分层缝合食管破裂口，并以大网膜及胸膜片覆盖破裂口。后期8例患者常规施行空肠造瘘术，手术结束时彻底冲洗胸腔及纵隔，放置胸腔闭式引流。术后予胃肠减压，补液，营养支持及广谱抗菌素等治疗。? 2 结果? 11例患者治愈，1例就诊时间超过48 h的患者死亡，早期4例患者有2例发生食管裂口瘘，经胸腔引流加空肠造瘘术治愈，脓胸1例经胸腔引流加胸纤维板剥脱术治愈，切口感染1例，经换药后治愈。? 3 诊断要点? 3．1 病史采集 详细询问患者有无呕吐。凡在剧烈呕吐的同时，突然出现胸背部疼痛、胸闷、呼吸困难时，首先要想到自发性食管破裂的可能性。虽然心肌梗塞、主动脉瘤破裂、急性胰腺炎或腹腔脏器穿孔也具有类似严重的症状，但详细询问病史可发现胸、腹部疼痛、胸闷为首发症状，呕吐发生的晚。? 3．2 放射检查? 3．2．1 胸部平片 食管破裂时纵隔胸膜多在同一水平破裂，大量胃内容物、空气迅速进入胸膜腔，因此，只要发现液气胸并伴有延伸性纵隔气肿，单纯胸片即能诊断。如纵隔胸膜完整，胸部X线的发现少，但纵隔可能明显增宽。? 3．2．2 X线食管造影检查 为了避免使用钡剂污染纵隔及胸膜腔，使用76%泛影葡胺或碘油、X线食管造影检查，可发现造影剂进入纵隔或胸腔内。即使胸部平片已能确诊，食管造影对判断破裂的部位及范围仍不可缺少。? 3．2．3 食管镜检查 在上述检查无法确诊时，可使用食管镜检查明确诊断。? 4 护理要点? 4．1 心理干预 自发性食管破裂患者的症状发生突然，预示着灾难的来临，加之胸背部疼痛及呼吸困难严重，因此，患者焦虑不安、心理负担严重，对手术治疗疑虑重重，对预后悲观。尚有部分酗酒发病的患者受到来自家庭等方面的压力，自责、内疚、消极、情绪低落。因此解除患者的思想压力，进行心理护理，势在必行。首先要取得患者的信任，建立起良好的护患关系，针对患者的顾虑做好耐心的解释，并告知手术的必要性及手术前、后插入的各种管道的重要性，以提高患者配合治疗的主动性，增强患者康复的希望和信心。? 4．2 手术前的护理 患者确诊入院后，做好急症手术前的准备工作应争分夺秒：高流量吸氧（吸氧浓度应在40%左右）、快速输液、插入胃管行胃减压，有时食管破裂口大，胃管可插入胸腔内抽出部分胸液及气体，亦有助于缓解病情。备皮导尿，应用广谱抗生素以建立有效的血液浓度。? 4．3 手术后护理? 4．3．1 一般护理 患者术后回到病房应严密观察病情的变化，每小时记录血压、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度，高流量吸氧保持血氧饱和度在90%以上，按时应用止痛剂以减少切口处疼痛，禁食、胃肠减压期间应保持口腔清洁，做好口腔护理，尿道外口及时清洁，防止导尿期间发生逆行感染。胸部手术后，呼吸道并发症较多，患者多因切口疼痛不敢用力咳嗽，特别是术前吸烟、痰较多的患者。应指导、鼓励，必要时辅助患者咳痰，以预防肺不张，对痰多不能咳出的患者及时吸痰。卧床期间，应鼓励患者床上活动，以预防下肢深静脉血栓形成。? 4．3．2 各种管道的护理 ①胃管：持续胃肠减压，使胃处于空虚状态，防止胃内容物反流，有利于食管破口的愈合。本病术后留置胃管的时间一般较长，因此，要认真进行口腔护理，防止口腔细菌繁殖引起的炎症及溃疡，保持胃管通畅，记录吸出液体的量及颜色，为维持水、电解质平衡提供充分的依据。在确定破裂口愈合前不宜更换胃管。患者咽部疼痛不适时可用复方碘甘油滴鼻，3次/d，以减少咽部的炎症反应；②胸腔闭式引流：自发性食管破裂患者的胸腔污染重，保持胸腔闭式引流的通畅，对防止胸腔感染，减少术后并发症关系重大，应观察每日的引流量及性质。当引流量骤然增多或减少时，应考虑破裂口发生泄漏或堵管，防止引流管连接处脱落及引流瓶倾倒；③空肠造瘘管：术中预先放置空肠造瘘管旨在维持术后患者