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乳腺癌改良根治术后并发症防治【摘要】 目的 探讨乳腺癌改良根治术后并发症发生的原因、预防及处理措施。方法 对2000～2009年手术治疗184例乳腺癌患者资料进行回顾性分析总结,分析发生并发症的原因,提出预防和处理措施。结果 184例乳腺癌术后并发症发生率为19.56%,其中皮瓣坏死23例(12.5%),皮下积液10例(5.43%),患侧上肢轻度肿胀3例(1.63%),经治疗均获痊愈。结论 乳腺癌术后并发症是可以预防的,出现了并发症若能及时妥善的处理均能获得良好的效果。 【关键词】 乳腺癌术后并发症 防治 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,好发于40~60岁妇女,在我国占女性全身恶性肿瘤的7%~10%,近年来乳腺癌发病率呈上升趋势,其发病年龄也趋于年轻化[1],严重影响妇女的健康。目前乳腺癌的治疗仍采用手术为基础的综合治疗方式,但手术方式由大向小方向转变。目前临床常用的乳腺癌手术的治疗方式有标准乳腺癌根治术、改良乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、单纯乳房切除术、乳房部分切除术及保留乳房手术。任何手术方式均有可能发生术后并发症,并发症主要为皮瓣坏死、皮下积液和患侧上肢肿胀,发生并发症不仅延长了患者住院时间,而且给患者在精神及经济上带来沉重的负担。因此,如何预防及处理并发症仍是外科医生的研究课题之一。本院2000年6月至2009年6月对184例乳腺癌患者进行改良根治术,发生并发症36例。现分析报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组184例乳腺癌患者均为女性,年龄26～72岁,平均46.5岁。分期采用第六版AICC乳腺癌TNM分期。本组资料统计Ⅰ、Ⅱ期患者包括Ⅰ期和ⅡA期,不包括ⅡB期。所有病例均经病理检查确诊,其中浸润性导管癌148例,乳头状癌15例,炎性乳腺癌9例,黏液性腺癌6例,髓样癌4例,乳腺叶状囊肉瘤2例。 1.2 手术方法 184例均行改良根治术,其中行改良Ⅰ式保留胸大肌和胸小肌(Auchincloss或Madden手术)162例,Ⅱ式保留胸大肌(Patey Dyson手术)22例。Ⅰ式清扫淋巴结时将胸小肌向内、向上提起,锁骨下血管、腋窝血管全程暴露,从锁骨下静脉入胸处开始,沿锁骨下静脉下缘解剖,结扎切断所有向下分支,将腋静脉周围的淋巴脂肪组织连同肩胛下肌群的筋膜全部清除;Ⅱ式切除胸小肌时,妥善保护好胸神经外侧支。清除腋下群各组淋巴结时注意保留胸长神经和胸背神经以及肩胛下血管。 2 结果 术后发生并发症共36例(19.56%)。其中皮瓣坏死23例(12.5%),经外科换药结痂治愈21例,2例创面大,经后期皮瓣移植治愈。皮下积液10例(5.43%),经加压包扎、穿刺抽液或切开引流后1周内痊愈。上肢水肿3例(1.63%),临床表现为患侧前臂、手背轻度水肿,均在活动后消失。所有行腋窝淋巴结清扫患者均有不同程度的外展和上举功能障碍,但均能在术后通过功能锻炼后恢复。 3 讨论 3.1 皮瓣坏死 关于乳腺癌术后皮瓣坏死的发生率,国内有有文献报道为10%～60%[2],本组12.5%(只要出现皮肤发黑均统计在内)。皮瓣坏死多发生于切口中段皮瓣张力最大处,常见切口皮瓣边缘坏死。皮瓣坏死的原因及防治措施:(1)全身情况差,故应在术前、术后注意纠正贫血及低蛋白血症,尤其是糖尿病患者应注意控制好血糖,术后加强营养及支持治疗,增强患者切口愈合的能力;(2)使用电刀操作不当。电刀灼伤常发生于皮下组织残留过多,采用普通一次性电刀因电凝止血接触面较大引起。用电刀游离皮瓣时,电刀功率应不超过50 W,因电刀功力过高,可使皮瓣血管网过多破坏,致使皮瓣血循环不良,导致皮瓣坏死。本院近2年采用永久式尖刀片混切电刀手术,因火花式放电组织接触面小,在掌握皮肤厚度的前提下,解剖皮肤可清楚看清细小血管,近远端点灼后切开,既减少出血,又不会灼伤皮肤,降低了皮肤坏死率;(3)皮瓣分离的范围较大,皮瓣剥离得过薄或厚薄不均,会使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供。术中皮瓣游离厚度为3~4 mm,近肿瘤处皮瓣可适当剥薄,其余处皮瓣应保留适当厚度的皮下脂肪层以保存其内的血管网,尽量保证皮瓣厚度均匀。因在游离皮瓣时,虽然皮下脂肪中垂直血管被破坏,但皮下脂肪中还有丰富的血管网,对预防皮瓣坏死起主要作用。皮瓣游离完后,用盐水纱布敷于游离面以防止皮瓣干燥和组织水分丢失;(4)皮瓣缝合时张力过大。皮肤张力过大使皮瓣中的小静脉受牵拉变细,静脉回流受阻,同时小动脉供血也会受影响,致使皮瓣血循环不良,导致皮瓣坏死,故术前要根据患者肿瘤的部位、大小设计好切缘,并做好标记,缝合皮瓣时上臂内收。一般外上、内上象限采用横切口(因横切口与胸部皮纹方向一致),同时由于乳房的下垂而使其张力最大处得到缓解;外下、内下象限采用纵切口,既能保