乳腺癌术后化疗应用及选择.docVIP

乳腺癌术后化疗应用及选择乳腺癌发病率在我国不断提高,严重威胁着广大妇女身体健康和生活质量,如何使患者获得最合适的,即效果好,副反应小的治疗,是肿痛医生追求的目标。 1 局部治疗 乳腺癌是一个全身性疾病,手术治疗与全身治疗同样重要。随着乳腺癌早期发现率的提高,外科治疗理念也在不断进步。在不降低治疗结果的前提下,更注重功能保留及外表的美观。提倡早期保乳治疗,前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫,增加了乳腺癌根治术后乳房重建原则。 乳房重建包括即刻重建和延迟重建,可利用自身皮瓣或乳房假体,也可二者联合。乳房重建选择需要包括乳腺外科、乳腺内科、整形科、辅助诊断科等多学科合作,在充分评估患者病情危险程度,明确肿瘤治疗方案后,结合患者自身的需求,充分讨论后决定。延迟重建时机应该根据术后辅助治疗的情况来确定。指南还特别提出患者吸烟是乳房重建的相对禁忌证,因为吸烟可能导致乳房重建各种并发症发生率增高。 对于导管原位癌局部治疗进一步细化。对导管原位癌治疗提出3条可供选择的方案:①保乳术联合全乳放疗,不行腋窝淋巴结清扫;②乳房根治术考虑乳房重建,可行前哨淋巴结活检;③公行保乳术,不行腋窝淋巴结清扫和保乳放疗。临床实践中应该提倡争取保乳术联合全乳放疗,行前哨淋巴结活检。不适合保乳者可考虑切除后的乳房重建,提高生活质量。 2 术后辅助化疗 乳腺癌化疗药物,从环磷酰胺、甲氨喋吟、氟脲嘧啶,发展到含蒽环类药物阿霉素、表阿霉素的联合化疗,再到紫杉醇、多西紫杉醇。早期乳腺癌术后辅助化疗加用蒽环类药物能显著提高疗效,而且常规剂量并不增加心脏毒性。蒽环类基础上加紫杉类药物可进一步提高早期乳腺癌术后辅助化疗的疗效。 近几年通过临床试验证实了多个辅助化疗方案的疗效。AC(多柔比星或环磷酰胺)、CE(表柔比星或环磷酰胺)、TC(多西紫杉醇或环磷酰胺)、FAC(氟尿嘧啶或多柔比星或环磷酰胺)、FEC(氟尿嘧啶或表柔比星或环磷酰胺)、AC→T(紫杉类)、FEC×3→T×3(多西紫杉醇)、TAC(多西紫杉醇或多柔比星或环磷酰胺),也可以在G-CSF支持下采用每两周一次的剂量密集化疗。 早期乳腺癌辅助化疗的目标应该是争取治愈,所以选择方案更要强调遵循指南,规范治疗行为:①标准化疗方案包括标准的药物、剂量、治疗间隙和治疗疗程;②蒽环类后序贯应用紫杉醇和多西紫杉醇的治疗效果差别并不大,但亚组分析显示多西紫杉醇3周方案(D3)和紫杉醇每周方案(T1)比紫杉醇3周方案疗效更好;所以蒽环类后序贯应用紫杉醇3周方案已不再是标准推荐方案;③辅助治疗中蒽环类和紫杉类序贯应用,比同时用效果可能更好(A-T?AT),所以AT同时使用的联合方案并不是辅助治疗的推荐方案;④现有化疗选择多数基于淋巴结数目,所以腋淋巴结阴性患者辅助治疗不建议使用紫杉类。 3 内分泌治疗 三苯氧胺(TAM)是乳腺癌内分泌临床上研究最多、应用最广的药物,可以用于复发转移性乳腺癌的治疗,术后预防复发转移的辅助治疗,以及高危健康女性预防乳腺癌。第三代芳香化酶抑制剂,来曲唑、阿那曲唑、依西美坦,在一线治疗中,第三代芳香化酶抑制剂明显优于TAM。新一代的芳香化酶抑制剂在乳腺癌术后辅助治疗领域也取得显著的成效。 绝经后激素受体阳性患者,术后辅助内分泌治疗可以选择:术后5年芳香化酶抑制剂(阿那曲唑、来曲唑或依西美坦);三苯氧胺2~3年后,再序贯使用2~3年芳香化酶抑制剂;三苯氧胺5年后,后续强化使用芳香化酶抵制剂治疗的患者,仍然可以用三苯氧胺5年。 绝经前激素受体阳性患者,术后辅助内分泌治疗可以选择:①三苯氧胺5年;②三苯氧胺2~3年,进入绝经后可以改用芳香化酶抑制剂;③如果三苯氧胺2~3年后依然未绝经,可以继续使用三苯氧胺至5年,如5年后进入绝经后,再用5年来曲唑作为后续强化治疗;④对部分不适合用三苯氧胺治疗,或有高危复发转移因素的绝经前患者,可以考虑采用有效的卵巢功能抑制(手术或药物)治疗。 4 术前新辅助化疗若干问题 手术治疗依然是乳腺癌治疗的重要手段,术前新辅助治疗的合理应用,改变了乳腺癌治疗首选手术的传统模式,提高治疗效果。①术前新辅助治疗的目标可以是降低肿瘤分期,使不可手术的局部晚期患者可以手术切除;也可以是原本不能保乳的患者肿瘤缩小后争取保乳,当然同时也起到体内药试验的作用;②新辅助治疗适应证是不适合手术的局部晚期乳腺癌(T3和N2以上)、有保乳意愿的T2期患者(原发肿瘤3~5 cm),而原发肿瘤 1