产钳在剖宫术中临床应用及研究.docVIP

产钳在剖宫术中临床应用及研究剖宫产术是处理高危妊娠及异常分娩、抢救孕产妇及围产儿生命的手段，是产科最常见手术，胎头高浮及胎头深嵌是剖宫产中取头困难的最常见的原因，其次是骨盆狭窄和麻醉肌松差及巨大胎儿，处理不当易发生子宫切口裂伤，新生儿窒息，产后出血等导致产科一系列并发症的发生。徒手娩出胎头困难时应用产钳助娩，效果好，安全，值得推广使用。现报道如下。? 1 资料与方法? 1．1 临床资料 2005年1月至2008年1月在本院住院分娩4 820例剖宫产1 162例，占24 %。术中娩胎头困难120例，其中将其分为观察组和对照组两组进行对比，每组60例。其中胎头高浮36例，胎头深嵌84例，骨盆狭窄59例，麻醉因素16例，巨大胎儿10例。有单一表现的也有2种或2种以上表现的。产妇年龄在19～38岁， 孕37～42周。择期剖宫产22例，急诊剖宫产98例。下腹横切口96例，下腹纵切口24例，均为子宫下段横切口。? 1．2 产钳使用方法 徒手娩出胎头2次不成功者改用产钳，双叶产钳16 例，单叶产钳44例。胎头高浮者，上产钳方法同阴道产钳方法基本相同，在子宫壁与胎头之间左手置入左叶产钳，置于胎头左侧，将右叶产钳置于胎头右侧，放正扣合产钳，合拢钳柄，助手按压宫底正枕前位则向上提拉产钳，使胎头以枕骨为支点娩出；如为正枕后位，向下后向上提拉产钳使胎头娩出。胎头深嵌骨盆时，使用单叶产钳，助手上推胎肩使胎头松动，术者握持弯钳，钳叶弯侧朝向母体头侧牵拉，利用杠杆原理将胎头撬出切口。如为正枕后位，上撬胎头时，助手可将左手食中二指胎头一侧，协助胎头俯屈旋转以利胎头自切口娩出。? 2 结果? 本组患者徒手娩出胎头2次失败，60例及时改用产钳助娩均1次成功。无1例新生儿窒息，无1例子宫术口裂伤，无一例新生儿产伤。无论是胎头高浮还是深嵌骨盆者，均不需要助手加很大腹压及从阴道上推胎头。明显缩短反复手娩胎出头所致娩胎时间。明显降低新生儿窒息的发生率，产后出血明显减少。? 两组产妇的孕周，胎儿体质量，产程，胎位，胎头娩出困难的原因，术口选择基本相似，无统计学意义。? 3 讨论? 3．1 剖宫产术中的胎头娩出困难的原因 第二产程延长，持续枕后位，枕横位，前不均倾等均可致胎头深嵌骨盆[1]。骨盆狭窄，头盆不称，巨大胎儿是胎头高浮的主要原因。麻醉效果差，致腹直肌及子宫肌紧张也是造成胎头娩出困难的另一原因。子宫切口位置的选择不当也可造成胎头娩出困难。? 3．2 剖宫产术中娩头困难对产妇的影响 子宫术口裂伤是最常见的并发症，其次是产后出血，子宫收缩力，邻近器官损伤。子宫术口裂伤严重者致子宫的动静脉断裂，裂伤到子宫颈，膀胱，输尿管等，从而导致产后出血，子宫收缩乏力恶性循环，裂伤部位出血多时影响术野易导致误扎输尿管及膀胱，术后产褥率发生高。? 3．3 剖宫产术中娩头困难时对新生儿的影响 常见的是新生儿窒息，因为破膜后外界空气以及术者对胎儿的操作刺激引起胎儿呼吸幅度增大，时间越长吸入的羊水越多，可导致新生儿窒息。宫内操作时间延长，产妇腹主动脉及下腔静脉受压时间长，子宫胎盘的灌注减少也降低新生儿Apgar评分。更严重者可导致新生儿颅内出血，新生儿吸入性肺炎等并发症的发生。? 3．4 剖宫产应用产钳助娩的优点 产钳的主要作用是牵引胎头协助胎头娩出。产钳刚性好，表面光滑且壁薄辅助娩头，既增加了娩头力矩，又减少了子宫切口娩头阻力。单叶产钳占据宫腔容积就单手所占容积明显减少，可防止子宫切口裂伤。双叶产钳受力均衡，牵引主动，不易滑脱，可作一定的旋转，可做到1次成功，明显缩短了手娩胎头的时间，减少新生儿娩出时间长造成的窒息。胎头高浮产时使用的产钳助娩胎头无需助产加很大腹压助娩，避免了因外力按压宫底导致产妇不适，子宫切口撕裂、延伸，及诱发羊水栓塞[2]，和内脏损伤等。? 3．5 剖宫产术中应用产钳的注意事项 应选择钳径很短，小灵巧活的产钳，应用前一定要摸清胎方位，上产钳过程中应以胎耳作为指示点查清胎位后再上产钳，以免损伤新生儿。牵引方向应按杠杆原理掌握牵引方向，牵引力要持续而稳妥，切忌左右摇摆钳柄，否则易伤母儿，应缓缓娩出胎头。胎头高浮用双叶产钳助产，如果胎头枕横位，直接上产钳后将胎位转为枕前位再牵引，可减少子宫切口裂伤；胎头深嵌时用单叶产钳，可先上推胎肩使胎头松动后再上产钳，不能强行插入产钳，以免损伤新生儿及撕裂子宫切口。若胎头太低或产瘤形成较大，可将胎头上推后再实施。另外，应要有临床经验丰富的医生操作，助手配合默契，适时按压宫底，协助胎儿安全娩出。 ? 参考文献 ［1］ 焦贵霞. 产钳在新式剖宫产术中的临床应用体会.现代妇产科进展,2007,16:152.? ［2］ 陈燕. 新式剖宫产术中应用产钳助娩胎头的体