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剖官产后妊娠分娩方式选择[中图分类号]R714.4　[文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)11-0077-02 剖宫产术是产科常见的主要手术之一，解决了许多难产和某些高危妊娠。挽救了孕产妇和围生儿的生命，对降低母儿死亡率有显著成效。近年来随着剖宫产率的上升，剖宫产后再次妊娠的分娩方式亦成为一个重要问题。以往多遵循“一次剖宫产，永远剖宫产”原则，如今随着医学的进步和发展，已不再是真理。本文选取我院剖宫产后再次妊娠孕妇278例，对其分娩方式进行回顾性分析，旨在探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。 1 资料与方法 1.1　一般资料　我院2004年1月至2008年12月共收治剖宫产后再次妊娠孕妇278例，择期剖官产152例，阴道试产126例。孕妇年龄26-44岁，平均35。6岁；孕周36―42周，平均39。4周；再次妊娠距前次剖宫产2年以上238例，小于2年40例。前次子宫下段剖宫产261例，腹膜外剖宫产13例，子宫体部剖宫产2例，术式不详2例。 1.2 前次剖宫产指征　胎儿窘迫60例，巨大儿48例，产程停滞40例，胎位不正38例。妊高征32例，羊水过少22例，前置胎盘15例，过期妊娠10例，胎盘早剥5例，骨盆畸形4例，妊娠合并内科疾病3例，先兆子宫破裂1例。 1.3 剖宫产术后阴道分娩的适应征(1)前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口延长撕裂，且术后切口愈合好，无感染；(2)前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应症；(3)无妊娠合并症；(4)此次分娩距上次剖宫产2年以上；(5)患者愿意接受试产并了解阴道试产与再次剖宫产的利弊。 1.4　剖宫产术后阴道分娩的禁忌征(1)前次剖宫产为子宫体部切口，“T”形子宫切口，子宫下段纵切口或者切口不详者；(2)前次虽为子宫下段横切口，但切口口愈合欠佳，术后有感染史；(3)有子宫破裂史；(4)前次剖宫产指征依然存在；(5)有2次以上剖宫产史；(6)有严重的内科合并症和产科并发症；(7)本次妊娠距上次剖宫产小于2年；(8)产妇拒绝试产；(9)多胎妊娠或胎位不正者。 1.5 分娩方式的选择及试产要求　278例孕妇作为高危妊娠专门管理，产前常规检查，了解宫颈成熟度及先露高低，检查孕妇下腹部子宫疤痕处是否有压痛。常规超声检查，了解胎儿大小，胎盘附着位置，羊水情况，特别检查子宫下段疤痕愈合情况。一般子宫前壁下段厚度≥3cm，为疤痕愈合良好，可阴道试产。278例孕妇中筛选出126例符合条件者阴道试产。试产过程由专人看护，严密观察血压、脉搏、宫缩频率强度及子宫形态，检查下腹有无压痛，合理谨慎使用缩宫素，严格控制缩宫素滴速，做好输血抢救准备，一旦出现胎儿窘迫或先兆子宫破裂及时开腹手术。第二产程时。尽量缩短时间，适当行阴道助产术。分娩后仔细检查胎盘胎膜是否完整，有无残留，检查官腔是否完整，宫壁有无缺损，特别是原疤痕处有无裂开。严密观察子宫收缩、阴道出血及生命体征。 2 结果 278例孕妇中阴道试产者126例，试产成功101例，失败25例，试产成功率80.15％。其中自然分娩89例，行胎头吸引术助产12例。新生儿窒息与产后出血多少和正常产妇相比无明显差异。失败改行剖宫产的原因为：胎儿窘迫14例．产程停滞7例，先兆子宫破裂4例。分娩后探查宫腔，发现1例子宫下段疤痕处裂开，转开腹手术修补子宫。 3 讨论 近年来，随着外科手术和麻醉技术的不断进步，抗菌素的广泛应用，剖宫产率迅速上升。但剖宫产毕竟需剖腹切开子宫，存在多种风险及并发症。据多数文献资料显示，剖宫产率控制在20％-25％之间，高危围生儿病死率、新生儿窒息率被降低到相对的最低水平，超出这个范围后，由它所引起的母婴并发症报道却日渐增多。如何降低过高的剖官产率引起了普遍关注。在剖宫产手术指征中，前次剖宫产已成为重要的一项。美国前次剖宫产史占剖宫产指征的首位，达39％。剖宫产后妊娠是选择阴道分娩还是再次剖宫产，一直是产科工作者争论的问题。根据本组研究，笔者认为在严格掌握阴道试产的适应征及禁忌征的前题下，应给予患者充分的试产机会。 剖宫产术后阴道分娩对母体而言，主要是可引起子宫疤痕破裂。子宫疤痕破裂可发生于妊娠期及分娩期，分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。完全性子宫破裂指宫腔与腹腔相通，露出或未露出胎儿，可危及母儿生命，多见于子宫体部疤痕。不完全性子宫破裂，指子宫疤痕处仅有浆膜下肌层分离，无母儿并发症，多见于子宫下段横切口疤痕。这就要求我们在剖宫产术中一定要避免子宫切口延长撕裂，缝合过程按照解剖关系准确对位，适度缝合。对于妊娠晚期孕妇应用B超观察子宫前壁下段厚度预测子宫疤痕痕愈合情况。如子宫前壁下段厚度≥3cm，子宫下段各层次回声连续、均匀，预示子宫疤痕愈合良好，