剖宫产术后置器困难48例临床研究.docVIP

剖宫产术后置器困难48例临床研究[中图分类号] R169.412[文献标识码] B[文章编号] 1672-4208(2009)15-0065-02 剖宫产术后子宫大小、形态、位置的变化,为放置宫内节育器造成一定的困难。笔者收集剖宫产术后置器困难者48例,根据不同的子宫情况采用相应的手法和措施,现报道如下。? 1资料与方法? 1.1临床资料2007年2月～2008年2月,来我站要求放置宫内节育器的育龄妇女,置器术中操作困难的48例,年龄22～37岁,生育1胎或以上,剖宫产术后半年～5年。其中一次剖宫产史42例(87.50%),二次剖宫产史6例(12.50%)。哺乳期闭经37例,月经干净后3～7 d11例。? 1.2方法详细询问病史,认真妇科检查,了解有无压痛及包块,常规化验、B超检查,了解子宫形态、大小、位置等情况,明确无手术禁忌证,严格按操作规程施术。(1)宫体前倾前屈:术者阴道内右手食、中指自宫颈后方前抬宫颈,同时左手在耻骨联合上方向后下压宫体,使子宫体呈水平位或接近水平位。为使宫体位置保持,可嘱受术者(无助手时)在耻骨联合上同一位置下压宫体。(2)宫颈暴露困难:嘱受术者稍抬高臀部,视宫颈前、后位置情况,使窥器斜插阴道前穹窿或后穹窿至宫颈上方或下方,打开窥器,暴露宫颈;宫颈前位者,钳夹后唇,宫颈后位者,钳夹前唇。屈度较大时,两把宫颈钳分别钳夹前、后两唇,尽量向外牵拉宫颈,使宫颈暴露充分。(3)宫体后倾后屈:抬高床头40度,阴道内右手中、食指下压宫颈,同时左手在下腹部触及宫底向前复位至水平位。(4)宫颈细小狭长:未产式,宫内节育器不能通过宫颈外口,若宫颈弹性良好,以3号宫颈扩张器扩张宫颈,若弹性差或精神紧张者,术前舌下含服米索前列醇400 μg[1\],2 h后施术;消毒宫颈阴道后按操作规程放置宫内节育器。术后观察1 h无异常,嘱注意休息3 d,1周内避免蹲、提水等重体力劳动,两周内禁止性生活及盆浴,放置后7～10 d随诊,了解宫内节育器位置及阴道流血量,1、3、6、12个月复诊。? 2结果? 48例放置宫内节育器困难受术者中,36例顺利放入宫内节育器,4例宫体后倾后屈者在B超监视下放置。8例置器失败,占16.66%,其中2例宫腔过于宽大,有带器妊娠史,改用其他避孕措施;3例窥器不能显露宫颈,双合诊检查阴道深,未触及宫颈管,B超提示:宫颈入盆腔,宫体极度后倾后屈,放弃置器;3例宫颈管消失,宫口松,考虑置器后有可能增加宫内感染机会,改用其他避孕方法。术后3次随访位置正常37例,占92.50%,2例移位,1例因症取出。? 3 讨论? 宫内节育器具有安全、简便、长效可逆、对哺乳无影响等特点,在各种避孕方法中使用最为广泛。近年来,由于种种原因,特别是部分基层医院放宽了剖宫产指征,初产妇选择剖宫产分娩的比例日益提高。而剖宫产术后带来的子宫愈合不良、子宫形态和结构的改变,子宫与腹壁、盆腔粘连等,使剖宫产术后放置宫内节育器、人工流产术操作困难增加,初产妇宫颈未扩张,宫颈内口较紧,子宫下段瘢痕阻碍,宫体过度倾曲致宫颈上移暴露困难;哺乳期子宫体柔软、瘢痕宫体,施术者心理压力增加,术中穿孔等风险增加[2\]。因而选择长效节育措施,提高置器成功率,减少并发症至关重要。? 3.1节育器的选择由于子宫体下段的手术损伤及瘢痕形成,子宫下段不易完全恢复至孕前状态,造成剖宫产术后多使子宫腔的倒三角形变得狭长,而横径常缩小,尤其初产妇宫颈管细小,前端横钝的放环器难以进入宫口,宜选择通号的固定式节育器如吉妮系列、安舒恩雅等。固定式宫内节育器放置杆纤细,易通过细小的宫颈管口;无支架,可变形,具有随意弯曲性,顺应剖宫产术后的宫腔屈曲性;减少对宫腔的刺激引起宫缩,降低了子宫的排异反应;有效植入技术使其能牢固固定于子宫肌层[3\],减少脱落率。固定式节育器为悬吊式放置,要求置器者对子宫肌的硬度有较清楚的了解,可以在置器时先用放置器抵住子宫底肌,感觉一下肌肉的硬度,然后根据感觉确定置器时使用的力度。但必须在扶正子宫体的基础上或B超监视下放置(以子宫底外缘至节育器固定线结的距离作为监测指标[4\] )。剖宫产术后宫体宽大者,宜放置面积较大的宫内节育器,如活性元宫、MCu或安舒环。如宫内节育器位于套管式放环器内,不易通过向后屈曲的宫体时,可将套管内的推杆稍微后退,在宫内节育器下方将套管稍折弯,可顺利将宫内节育器送入宫底,提高置器成功率。? 3.2药物选择米索前列醇是前列腺素(PGEI)的衍生物,具有前列腺素E的作用,可使宫颈纤维组织软化,胶原降解,从而达到软化宫颈,使宫口松弛、子宫收缩的作用。并能使哺乳期柔软的宫体收缩变硬,有效降低了放置宫内节育器的难度与风险。同时避免和减轻了扩张宫颈的机械损伤和牵拉刺激,降低了