肺-安徽胸科医院.PPT

肺真菌病的诊治进展 安徽省胸科医院呼吸科 方浩徽 真菌按形态分类 酵母菌（yeasts）—培养主要为芽生孢子，如隐球菌属（在培养基和组织中均为芽生孢子）、念珠菌属（在培养基中为芽生孢子，在组织内可以菌丝生长-酵母样菌假丝酵母菌）等。 霉菌（mold）—在培养基和组织内培养均呈菌丝型生长，如曲霉属、毛霉属、镰刀菌属等。 双相型真菌（dimorphic fungus）—在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态（在组织内或37?C培养基呈孢子型，在室温或自然界中则呈菌丝体），如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等。 真菌根据致病性分类 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌等。 在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位 侵袭性真菌感染 概念——侵袭性真菌感染(Invasive Fungal Infection，IFI)指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染，目前称为侵袭性真菌病（Invasive Fungal Diseases，IFD） 侵袭性真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用。 特点 深部真菌感染（肺、肝、脾、脑、肾、组织） 全身播散 真菌败血症 症状多严重、死亡率高 肺真菌病少见吗 各种真菌感染有增多趋势； 患者高龄、长期应用抗菌素、激素或抗癌化疗药物造成免疫低下的患者,出现肺部感染经久不愈，用一般抗菌素治疗病情继续恶化，应疑及本病； 据报道：严重的侵袭性真菌感染，即使积极治疗，其病死率也达到50%以上。 刘又宁牵头的16家医院回顾性研究 10年，收集到474例符合诊断病例 前5位肺真菌病的致病原分别为： 肺曲菌病（180例，37.9%）、 肺念珠菌（162例，34.2%）、 肺隐球菌（74例，15.6%）、 肺孢子菌（23例，4.8%）、 肺毛霉菌（10例，2.1%） 侵袭性肺真菌病的危险因素 美国11881例患者的统计结果，最易发生侵袭性肺真菌感染的基础疾病： 1、COPD（22.2%） 2、糖尿病（21.7%） 3、恶性血液病（9.6%） 侵袭性肺真菌病的诊断 2007年呼吸病学分会制定的“肺真菌病诊断和治疗专家共识”确定诊断标准： 患者的危险因素（宿主因素） 临床特征 微生物学依据和病理学特点 确诊、临床诊断、拟诊 没有危险因素并不能作为排除IPFD的依据 侵袭性肺真菌病的胸部影像学表现 多种多样、特异性差 恶性血液病易出现经典的晕轮征和新月征 大部分表现为实变和渗出 肺念珠菌病实变影较多 肺曲霉菌病空洞较多见 侵袭性肺部真菌感染诊断—临床特征 影像学检查 肺内出现以原发病灶不能解释的团块状阴影,病灶中有“空气支气管征”“新月征”，特别是有随体位改变之“洞中球征”，则强烈提示真菌病。最为可能的是肺曲菌病，当CT检查团块状病灶周围绕以较低密度影所谓“晕征”时，病理上为结节周围出血所致，虽然其他病灶亦可有此征象，但肺曲菌病也常见此征象。 胸部CT表现的演变 肺念珠菌病、肺隐球菌病均可表现为炎性病变，小斑点或结节状及实变阴影，较少形成空洞,但肺隐球菌可形成孤立性肿块影和淋巴结肿大。 PCP胸部CT特征 肺毛霉菌病 临床表现：不同程度肺炎，高热、咳嗽、咳痰、咯血、气促、胸痛；X线迅速融合的大片实变影，常伴空洞形成，也可呈结节团块影伴空洞(单发或多发)，胸液 确诊:有赖肺活检标本镜检和培养 手术切除 肺隐球菌病 致病菌主要为新生隐球菌及其变种，圆形或卵圆形，不形成菌丝孢子，出芽生孢免疫功能抑制者(如AIDS病人)易感染临床呈急性或慢性肺炎，症状差别大，从无症状到肺炎合并危重脑膜炎影像学单发、多发胸膜下结节、团块影，边光整，“薄饼样”，可有空洞；也可呈片状浸润影，如一般肺炎 变应性支气管肺曲菌病（ABPA） ABPA是人体对寄生于支气管内的曲菌抗原发生变态反应所引起的一种肺部疾病，并引起肺浸润和近端支气管扩张，是嗜酸性粒细胞肺炎中相当常见的一种。 近二十年来，ABPA的病例报道数量逐年增多，但临床上认识不足，常有误诊。 慢性持续性支气管哮喘患者中，ABPA的患病率为1~12.9%。 ABPA 的临床表现 大多数患者起病于儿童，发病多见于30~40岁，无性别差异。 喘息、胸闷、低热、咯血、咳嗽、咳痰 部分病人咳出黑褐色粘液痰、50%病人咳出棕色或墨绿色的胶冻样痰栓，这种痰栓易查出真菌菌丝 96%病人哮喘发