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委托送检证明及验样单配合比类工程名称样品种类砼配比砂浆配比工程编号单位编号委托日期委托单位检测类别委托检测临时配比需要不需样品组数委托送检配合比参数信息序号强度等级及种类坍落度稠度工程部位水泥种类代号及强度水泥生产厂家细骨料种类及规格细骨料产地粗骨料种类及规格粗骨料产地砼掺合料名称及规格等级砼掺合料产地生产厂家砼掺合料名称及规格等级砼掺合料产地生产厂家外加剂名称及种类型号外加剂状态及推荐掺量外加剂生产厂家外加剂名称及种类型号外加剂状态及推荐掺量外加剂生产厂家砂浆掺合料名称稠度及等级砂浆掺合料产地
委 托 送 检 证 明 及 验 样 单（配合比类）
工程名称 样品种类 □ 砼配比
□ 砂浆配比 工程编号
（单位编号） 委托日期 委托单位 检测类别 □ 委托检测
□ 临时配比 □ 需要
□ 不需 样品组数 委 托 送 检 配 合 比 参 数 信 息 序 号 1 2 3 4 5 6 强 度 等 级 及 种 类 坍 落 度 （ 稠 度 ） 工 程 部 位 水 泥 种 类 、代 号 及 强 度
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