肛门失禁综合手术治疗12例体会.docVIP

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肛门失禁综合手术治疗12例体会

肛门失禁综合手术治疗12例体会【摘要】 肛门括约肌损伤导致肛门失禁严重影响患者生活质量 ,对肛门失禁采取括约肌修补术、臀大肌代肛门括约肌成形术,再建肛管舒?功能训练,模拟排便反馈训练,对肛门功能的恢复取得一定的效果。 【关键词】 肛门失禁;臀大肌代肛门括约肌;功能恢复 随着长三角地区经济进一步发展,建筑业亦显繁荣,建筑工地上出现了肛门直肠损伤明显增多,严重影响患者生活质量。笔者对肛疗失禁采取了括约肌修补术,臀大肌代肛门括约肌成形术,肛门功能训练,收到较满意的效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 治病因素为建筑工地坠落被地面竖立钢筋、钢管刺碎肛门括约肌及分娩导致括约肌撕裂伤,刀刺伤至肛门括约肌断裂伤;男10例 ,女 23例均有大便失禁,无知觉即可有粪便漏出肛门外。时间为2 d~20年,年龄在21岁~43岁。 1.2 术前准备 术前进流质3 d,禁食12 h。术前晚口服用20%甘露醇500 ml术晨清洁灌肠,术前口服替硝唑片1~2天,1片/次,2次/d。或静脉滴注1~2 d替硝唑注射液。 1.3 手术方法 1.3.1 肛管括约肌修补术 以括约肌附近的瘢痕组织为中心,远离肛门距肛缘1.5~2 cm取弧形切口切开皮肤后,剥离皮下组织,将皮瓣连同瘢痕组织向肛门侧翻开,显露括约肌寻找其断端,并切除括约肌断端间的瘢痕组织质硬部分,保留部分较柔软的结缔组织,以保障在缝合肌纤维时不易撕裂。用两把组织钳夹住内肛括约肌的肌断端,交叉均匀间歇牵控以测试括约肌的活动度及括紧度。合适后,将经1.5 cm的肛门统塞入肛内,再试括约肌,用可吸收线分别进行断端褥式缝合,拉拢端后,在其外层间断加强缝合4~6针,要充分利用肌肉断端预留的结缔组织以达到即加强缝合又不撕裂肌肉的效果,取出肛门镜,缝合皮瓣或进一步手术。 1.3.2 对内外括约肌缺损较严重范围广泛但不超过周经1/3,不能一次拉拢对合缝合者,可采用分期手术,按上述方法游离断端切除质硬瘢痕组织,拉拢断端,两端距离尽量靠近。暂用32号不锈钢丝将断端分别固定在临近肌肉组织,如断端在左右“3”“9”附近应将固定钢丝深穿达坐骨直肠窝组织1 cm厚度以上。3个月后如肛门失禁情况仍未改善,可再坐做手术,缝合其断端或行臀大肌代肛门括约肌成形术。 1.3.3 肛门括约肌修补后,肛门失禁未明显改善或外伤、感染等原因至使肛门括约肌缺损范围过大超过周径1/3可直接行臀大肌代肛门括约肌成形术,在肛门后方取一弧形切口,由一侧坐结节到另一侧坐结节将臀大肌显露后,由两侧臀大肌内缘各分离一条约4×0.8×0.8 cm的肌肉先后端不分离,仍与骶尾骨等附着,肌肉束用生理盐水包裹待用。将肛管旁切扩出一条弧形隧道,适度清除部分脂肪组织使隧道宽达0.8 cm将肌肉束在肛管后方交叉后置放入隧道内绕附肛管周围并在肛管前方缝合,使其与会阴体附着,逐层缝合皮肤,切口旁戳孔置皮管引流。 1.3.4 术后处理, 1.3.4.1 禁食3~5 d,改为进食流质,静脉补液支持、抗炎治疗。 1.3.4.2 肛门舒缩训练,切口愈合后,嘱患者按平卧位、站立位、蹲位三种体位分组训练肛门舒缩功能,使植入肌束与残留括约肌能逐渐能协同活动,逐渐延长肛门收缩时间。 1.3.4.3 模拟排便反馈训练。 2 结果 优8例 与正常人排便机能相同,良2例,干便能控制,严重腹泻直肠压力增加过快时会有少量稀便间歇漏出肛外,较好1例排气时常有稀便及肠液漏出肛外无染内裤,无效1例。 3 讨论 3.1 行综合手术方法治疗肛门失禁需注意必须进行充分的肠道准备工作,合理修补括约肌,臀大肌代括约肌时,取肌束应长于4 cm,宽达0.8 cm,否则很难围绕肛管整周。宽度过小不能有效再建功能肛管长度。肛管旁切口至少距离肛缘1.5 cm才能有效避免医源性损害残留肛门括约肌,置入臀大肌束的隧道应达0.8 cm,以防过窄压迫肌束影响血供至肌束萎缩甚至坏死,切口旁引流戳孔必须足以达引流作用,需取低位,必要时行负压引流。取肌束时,必须注意保护肌束供血,感染与供血障碍是造成手术失败主要原因。 3.2 盆底括约肌不能有效地密闭肛管。人类肛管实质上是外层的盆底横纹肌与内层的内脏平滑肌两个肌管套叠而成的管道。笔者取用的臀大肌为横纹肌,横纹肌特点是易疲劳,一般随意性收缩只能维持50 s不能持久,而主动增加腹压时间往往可持续较长时间,这也是术后肛门有间歇漏液体或稀便原因之一,因此肛管要达到完善而有效的闭合,除括约肌外必然要有其它的因素存在与参与。 3.4 肛垫是肛门闭合的必要条件,三个肛垫宛如心脏的三尖瓣,可协助括约肌维持肛管的正常闭合。肛门自制特别是防止气(屁)液体(肠液、稀便)的溢出,需要依赖于充血增大的肛垫。Lo

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