胃大部切除术治疗消化性溃疡急性穿孔37例临床观察.docVIP

胃大部切除术治疗消化性溃疡急性穿孔37例临床观察【摘要】 目的 探讨胃大部切除术治疗消化性溃疡急性穿孔的临床价值，旨在提高该病Ⅰ期手术治愈的成功率。方法 对37例消化性溃疡急性穿孔的临床资料进行分析和总结，采用胃大部连同病灶切除术，Ⅰ期治愈；胃肠重建采用BillrothⅠ式吻合6例( 16．21%) ；BillrothⅡ式吻合31例( 83．78%)，其中BillrothⅡ式结肠前吻合18例(58．06%)，结肠后吻合13例( 41．94%)。结果 术后无死亡病例，无术后残端瘘、吻合口漏、输入输出袢梗阻及倾倒综合症等严重并发症发生，切口感染1例(2．7%)。随访时间5年以上，其余均恢复正常。结论 消化性溃疡急性穿孔Ⅰ期行胃大部切除术治疗，在解决穿孔的同时,又去除了溃疡病灶和泌酸环境，达到了根治的目的，远近期疗效均确切，是治疗APPU较理想的手术方式。? 【关键词】消化性溃疡；急性穿孔；胃大部切除 消化性溃疡急性穿孔是临床上较常见的急腹症之一，常需外科急诊手术。目前国内多采用穿孔修补术和胃大部切除术两种，但对这两种术式的选择尚有争论。单纯穿孔修补术或保守治疗，均不能彻底治疗溃疡病，大部分患者需再次行根治性手术，作者认为应尽可能急诊行胃大部切除术(即根治性术)。根据本院多年的临床研究资料，选择Ⅰ期手术行胃大部连同病灶切除37例，以求根治目的，其效果满意，现予以总结临床资料并做分析探讨如下。? 1 资料与方法? 1．1 一般资料 37例患者中，男32例、女5例，年龄19～65岁，平均43岁，十二指肠溃疡（DU）急性穿孔26例，胃溃疡（GU）急性穿孔11例。穿孔口径0．3～2．0 cm，穿孔后至I期胃大部切除时间4～48 h，其中11小时27例，12～24 h6例，25～48 h4例，全部病例术后病理检查均为良性溃疡并穿孔。? 1．2 手术方法 37例均在胃大部连同病灶切除的基础上采用 BillrothⅠ或 Billroth Ⅱ式胃肠重建，DU病例全部行BillrothⅡ式吻 合，GU病例行BillrothⅠ式6例，行BillrothⅡ式5例，共施行Billroth Ⅱ式31例（83．78%），其中结肠前吻合18例（58．06%），结肠后吻合13例（41．94%）。? 2 结果? 本组37例消化性溃疡穿孔施行Ⅰ期胃大部连同病灶切除，术后 1例发生切口感染，给予抗炎、换药、引流及对症治疗痊愈，其余病例术后恢复良好，无吻合口漏、出血、腹腔残余感染等并发症发生。全部病例随访5年以上情况良好。? 3 讨论? 消化性溃疡穿孔(acute perforation of peptic ulcer，AP-PU)多为急性穿孔，是溃疡病的严重并发症，发病率约占所有溃疡病例的 5%～10%，占溃疡病住院病例的20%～30%，穿孔并出血约占10%[1] 。消化性溃疡急性穿孔发病年龄集中在20～60 岁之间的青壮年，据统计表明，其急性穿孔诱发因素主要包括：①饮食过饱，剧烈呕吐或咳嗽所致腹压骤然增高；②过度疲劳，情绪紧张；③吸烟与饮酒；④免疫抑制剂的应用，尤其激素治疗；⑤其他综合因素诸如年龄增加、慢阻肺、创伤、大面积烧伤、多器官功能衰竭、洗胃、胃肠钡餐、胃镜检查、腹部撞击等。? 经临床观察发现，由于十二指肠溃疡比胃溃疡多见。因而也比胃溃疡穿孔较多。十二脂肠壁较薄，前壁小弯侧为最常见部位。胃溃疡穿孔大多发生在近幽门的胃前壁。对消化性溃疡急性穿孔的治疗原则首先是中止胃肠内容物流入腹膜腔。在这基础上当病情需要又有条件时，要考虑溃疡病的根治问题。可选用二种治疗方法，即非手术或手术治疗。①非手术治疗：适应证的选择，患者症状轻，无明显中毒症状，估计漏出胃肠内容物较少；穿孔在空腹情况下发生，腹膜炎较局限；有严重的心肺功能衰竭等，不能耐受手术者。主要是采用连续有效胃肠减压，防止胃肠内容物继续漏入腹膜腔；有利于穿孔闭合，使腹膜炎症好转。该方法的优点是免除了手术的痛苦，但也有不能去除已漏入腹腔内的污染物，炎症的局限或扩散，病情加重再手术的可能性。在治疗过程中应严密观察，注意全身治疗，加强抗感染，如腹膜炎症状加重及时行剖腹术；②手术治疗：单纯修补术，由于操作简单、创伤小、并发症相对较少、花费少等优点，在APPU的治疗中一直占很高比例，但它只是闭合溃疡，而不是治愈溃疡，因形成溃疡的条件和溃疡病灶仍存在，尽管三联药物治疗溃疡愈合率很高(95%)，但停药1年后溃疡复发率仍高达80%，长期抑酸治疗，5年内有症状及无症状溃疡复发率达40%左右[2]。且术后仍存在着误诊癌性溃疡可能和高复发率的难题，并存在术后再次穿孔、幽门梗阻、溃疡出血及顽固性疼痛等严重并发症，仍需再次手术；急症胃大部切除术：手术将富含壁细胞的胃窦及大部胃体一并切除，直