光明新区重性精神病患者送院治疗申请表.DOCVIP

光明新区重性精神病患者送院治疗申请表 姓 名 性别 民族 婚否 照片 出生年月 籍贯 文化程度 身份证号 低保家庭 □是□否 残疾证号 联系电话 现住址 邮 编 疾病诊断 诊疗机构 共住院 次 家 庭 主 要 成 员 姓 名 身份证号 与患者关系 联系电话 监护人 姓 名 身份证号 与患者关系 联系电话 住 址 申请理由： 申请人(签名): 年 月 日 监护人承诺： 本人保证以上申报情况属实，自觉履行监护人的责任。送院治疗期间，自觉办理出（入）院手续，严格遵守精神病康复治疗机构的有关规定，积极配合做好被监护人的康复治疗工作。如有违反，自愿承担由此产生的一切后果。 承诺人(签名): 年 月 日 社 区 居委会 (工作站) 审查意见 (盖章) 审查人: 年 月 日 办事处 残 联 审核意见 (盖章) 审核人: 年 月 日 新区残联 审批意见 (盖章) 审批人: 年 月 日 备 注 提交本表时须同时附上以下材料： 1、监护人的身份证和户口簿复印件； 2、申请人的身份证、户口簿、疾病诊断书（病历）和残疾人证复印件。 2