脑血管意外患者循证护理临床证据.docVIP

脑血管意外患者循证护理临床证据【关键词】 脑血管意外；循证护理；循证 脑血管意外是一种常见病、多发病。本文从急性脑血管意外患者早期丧失意识情况下的皮肤、呼吸道、尿路、血管保护及营养支持等基础护理，以及病后促进肢体功能恢复的康复指导与训练等方面来探讨并总结我国急性脑血管意外疾病循证护理实施的现状和存在的难题。为临床使用提供有力证据，以促进整体护理质量的提高。 1 脑血管意外患者循证护理的实践 1．1 关于脑血管意外患者预防压疮的问题 脑出血患者在急性期多表现为偏瘫、意识障碍、大小便失禁等[1]，加之此期要求绝对卧床休息，根据“压疮危险因素评估表”[2] 评分≤16分，是易发生压疮的高危人群。通过计算机检索中国学术期刊网和维普数据库发现2篇文献[3-4]探讨了压疮的预防，其主要措施有缓解压迫、减少摩擦力和剪切力、防止潮湿、增进营养等。庞景霞[4]等采用分隔式气圈对200例患者进行对比研究，试验组70例骶尾部无压疮发生，臀部无圈式压伤发生，无皮肤糜烂发生；对照组70例发生圈式压伤l4例(20％)，皮肤糜烂3例(4％)，试验组与对照组各30例对比观察I度压疮愈合时间试验组明显短于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05 )。分隔式气圈防压疮垫，不仅能预防压疮、防止圈式压伤，还能促进压疮的愈合。张晓明等[5]研究显示急性损伤期患者是处在消耗状态中，预防压疮的关键是早期给予心理支持和代谢调理；非急性损伤期患者是处在消耗性体质或神经营养障碍中，预防的关键是做好基础护理和营养支持。然而，对患者的营养支持却是一个易被忽视的问题，未检索到有关压疮营养护理的随或对照试验文献。 1．2 关于脑血管意外患者预防肺部感染的问题 肺部感染是急性脑血管意外的严重并发症，也是造成病情恶化，甚至死亡的重要因素，有效地防治脑血管意外肺部感染的发生，积极的护理工作是预防肺部感染的重要措施。王月侠[6]和黎梅花[7]总结了脑血管意外昏迷患者并发肺部感染的相对危险因素，认为主要包括：年龄、吸烟、卧床时间、侵袭性诊疗、护理操作、抗生素的预防性使用及患者水、电解质紊乱、营养不良等导致免疫能力下降等因素使脑血管意外昏迷患者易并发肺部感染，并且还探讨了这些因素的的作用机制，主要是呼吸中枢的功能障碍引起呼吸异常，呼吸抑制，患者的咳嗽反射减弱或消失， 呼吸道纤毛运动减弱，排痰功能明显下降，昏迷时口、鼻咽腔的分泌物、血液、呕吐物很易误吸入肺，另外一些侵袭性诊疗、护理操作破坏黏膜屏障功能，从而易诱发肺部感染。程静[8]根据并发肺部感染的高危因素，针对性地对57例重型颅脑损伤致长期昏迷的患者采取早期气管切开，注重消毒隔离与无菌操作，加强基础护理等预防性护理措施，取得有效降低肺部感染率的良好效果。 1．3 关于脑血管意外患者预防尿路感染的问题 急性脑血管意外昏迷患者早期卧床时间长，免疫功能低下，可引起多种并发症，其中发病率最高的为泌尿系感染[9]。乐惠玲[10]等报道卒中患者易发生泌尿道感染可能有以下原因：①防御感染能力降低，卒中患者多为老年人，防御感染的能力有不同程度的降低。②留置导尿管现在使用的一次性导尿管质地较硬，不仅容易损伤尿道黏膜，同时也增加了逆行感染的机会。③卧床时间长。卒中患者常因肢体活动障碍需长期卧床。卧床时间越长，感染发生率越高。④滥用抗生素。⑤发生并发症卒中患者后期易出现痉挛性膀胱或充盈性膀胱等并发症，极易引起泌尿道感染。吴秀云等[11]报道留置导尿管患者更换导尿管时间，以1次/月为宜。他们介绍美国疾控中心推荐的原则是：要尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染。导尿管只是在发生堵塞时再更换。系统性循证研究实践认为：对高危堵塞类患者更换导尿管为2周。对非堵塞类患者，更换尿管时间为4周甚至更长，该项实证研究通过评估后得到确认并用于临床。万葵英等[12]利用循证后改进的护理方法(每天用1∶20碘伏消毒尿道口及周围皮肤2次；每周用0．9％ 氯化钠200 ml加活力碘原液10 ml行防漏密闭式膀胱冲洗，冲洗速度为100～140 滴/min；每月更换导尿管1次。对收治的57例留置导尿管患者进行护理和观察，发现常规方法的患者不良情况发生率(33．3%)比循证改进后患者不良情况发生率(3．51%)要高，差异有统计学意义(P＜0．01)。 1．4 关于脑血管意外患者保护血管、预防静脉炎的问题 静脉输液是急性脑血管意外者常用的治疗方法，常因瘫侧肢体的功能改变、水肿、营养不良等，补液后常出现液体外渗、静脉炎、血栓性静脉炎等并发症，尤其输高渗性及刺激性药物，给患肢的功能恢复带来影响，也给补液工作带来困扰。然而，老年脑血管病患者发病率高，输液工作量大，加之老年人血管条件差，输液过程中有多种因素影响输液质量。近年来，随着静脉留置针穿刺技术的发展，套管针在临床