腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内外胆管结石105例报告.docVIP

腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内外胆管结石105例报告【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值。方法 2005年1月至2010年12月我院对105例确诊肝内外胆管结石患者，应用腹腔镜联合胆道镜取石术进行手术。在腹腔镜下，先常规切除胆囊，打开肝十二指肠韧带浆膜层，显露胆总管，在腹腔镜下穿刺抽出胆汁确认胆总管，用电钩切开胆总管，用分离钳取出结石。胆道镜对胆管下段、上段进行检查，发现结石用取石网篮取出结石。术中有12例肝内胆管扩张严重，6例二级胆管有结石，在胆道镜直视下用网篮取石成功，用生理盐水在胆道镜直视下冲洗肝内胆管内胆泥及脓液，冲洗胆总管下段，满意后检查胆总管远端通畅情况，胆总管远端非常通畅15例，直接缝合胆总管。通畅程度不理想者，镜下放置T’管引流。放置腹腔引流管结束手术。结果 105例均未中转手术，手术时间90~180 min。住院时间5~12 d，平均10 d，腹腔引流管3~5 d拔出。T管4~8周拔管，平均6周。术后随访1年效果良好。结论 腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内外胆管结石是可行的，效果是满意的。 【关键词】 腹腔镜;胆道镜;肝内外胆管结石 肝内外胆管结石是外科常见疾病，常反复发作，大多数需要手术治疗。但过去常规开腹手术创伤大，恢复慢，住院时间长，患者痛苦。2005年1月开始我院采用腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内外胆管结石，效果意现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2005年1月至2010年12月我院共收治肝内外胆管结石患者132例，131例采用手术治疗，105例应用腹腔镜联合胆道镜取石术。本组105例患者，男 31例，女74例，男女之比1?∶?2.4，年龄35~78岁，平均63岁，上腹痛105例，全腹痛23例，合并黄疸86例，伴发热61例，术前明确诊断胆总管结石104例，一例行LC术术中发现胆总管轻度扩张时，局部明显突出，胆囊颈管宽大从胆囊颈管远端放入胆道镜发现胆总管结石。术前B超检查发现胆总管结石101例，CT检查发现一例3例，出现Chatcot三联症61例，肝内胆管结石6例。术前B超显示胆总管宽度1.0~4.5 cm。合并胆囊结石102例，有合并62例，高血压51例，冠心病31例，糖尿病12例。 1.2 方法 1.2.1 做好术前准备，应用抗生素治疗，尽量控制炎症，控制合并症降血压，改善心功能，血糖控制在正常范围，不作急诊手术。 1.2.2 麻醉采用气管插管全麻，常规腹部作四个孔，脐周一孔，右上腹两个操作孔提前设计好预作T’管及腹腔引流管位置，剑突下操作孔稍偏左下。进腹腔镜后显露胆囊，及肝十二指肠韧带。常规腹腔镜胆囊切除放入标本。①用电钩分离打开肝十二指肠韧带浆膜层，分离显露胆总管3~5 cm,穿刺确认胆总管后，用电钩切开胆总管2 cm左右，吸进胆汁，显露胆总管内腔能看到的结石用分离钳取结石放入标本袋。②用分离钳在胆总管上下段轻轻挤压，有时有些结石松动显露于胆总管切口，用分离钳取出放入标本袋。③胆道镜连接另一摄像系统，用胆道镜进入胆总管在电视屏显示胆总管内腔，迂有结石用取石网取出，生理盐水冲洗。检查胆总管开口关闭功能情况，功能好，胆总管下段通畅，胆管炎症轻患者一期缝合胆总管，余均镜下T’管引流，另有一例在胆囊切除术中发现胆总管结石，显露胆囊颈管放入胆道镜检查并用网篮取石，成功后用生理盐水冲洗胆总管，检查胆总管下段开口通畅，直接用钛夹夹闭胆囊颈管。另有6例肝内胆管结石患者均在胆道镜直视下用取石网取石，生理盐水冲洗至清，二级胆管内镜下未发现结石为至，镜下放置T’管及腹腔引流管。 1.2.3 术后3~5 d拔去腹腔引流管，未放置T’管者5 d痊愈出院，放T’管引流者10~12 d带T管出院，15~20 d视情况开始闭管，连续闭管期间无临床症状，术后30 d拔出T’拔管。闭管期间有临床症状的，采用间断闭管， 逐渐至无临床症状，再连续闭管五天行T’管胆管造影，胆总管下段通畅，临床无症状，拔取T’管。 2 结果 105例手术均获成功，术后随诊3个月至4年。无一例出现胆道手术并发症。我院2005年1月以来对肝内外胆管结石采用腹腔镜联合胆道镜取石术，手术时间平均135 min。住院时间5~12 d，平均住院时间10 d。而开腹手术平均住院时间20 d，差异明显，有统计学意义。患者术后肛门排气时间18~31 h，平均24 h，而开腹术后肛门排气时间68~96 h，平均86 h，明显优于开腹手术。腹腔引流管拔出时间3~5 d，开腹手术腹腔引流管拔出时间2~5 d无差别，T管拔出时间30~60 d，开腹T管拔出时间18~65 d，无明显差别。 3 讨论 3.1 肝内外结石是外科常见病，绝大多数需要手术治疗。过去